Jinekoloji

Kadın hastalıkları hakkında ayrıntılı inceleme.

Kadın Hastalıkları

Özel muayenehanemizde hastalarımızın yıllık rutin jinekolojik muayeneleri rahat ve konforlu bir ortamda gerçekleştirilir. Hastanın hazırlanacağı özel bir bölüm mevcuttur. Hasta muayeneleri dört boyutlu ultrasonografi eşliğinde yapılır. Hastanın yıllık takiplerin de yapılması gereken pap smear testleri ya da kan testleri anlaşmalı olduğumuz laboratuar aracılığı ile muayenehanemizde alınarak özel kurye ile yerine ulaştırılır. Hasta güvenliği ve rahatlığı en az ona ait özel bilgilerin güvenliği kadar önemlidir. Hastaya ait bilgiler ondan başka kimse ile paylaşılmaz.

Muayenehanemizde rutin muayenelerin dışında servikal kanser taraması pap smear testi ve kolposkopi ile yapılmaktadır. Kolposkopi size bir rahatsızlık ve zarar vermeyen bir ileri tanı yöntemidir. Böylece servikal kanserlerde erken tanıda bir adım öne geçilmiş olunur.

Muayenehanemizde aile planlaması yöntemleri örneğin spiral uygulanması da yapılmaktadır. Rahim içi araç olarak adlandırılan spiraller iki tip normal ve hormon içeren olmak üzere stoğumuzda mevcuttur. Dileyen hastalar kendi uygulanmasını istedikleri spirallerini getirebilirler.

Muayenehanemizde menopoz hastalarının da takibi yapılmaktadır. Bu hastaların menopoza özgü şikayetleri ve kanser taramaları özenle gerçekleştirilir.

Her türlü jinekolojik probleminizde sizin yanınızda olmaktan ve size hizmet etmekten mutluluk duyarız.

Adet Öncesi Sendrom (PREMENSRUEL SENDROM)

Kadınlarda adet öncesi dönemde yaklaşık 10-15 gün boyunca duyulan karın şişliği, baş ağrıları, el ve ayaklarda şişme, göğüslerde gerginlik ve ağrı, sinirlilik gibi rahatsızlıkların hemen her adet döneminden önce hissedilmesine premenstruel sendrom denir. Rahatsızlıklar genelde aynı şekilde olur ve kanamanın başlaması ile değil sonlarına doğru geriler. Bir sonraki adet öncesi yine aynı şikayetler tekrar başlar. Premenstruel sendrom yaşla da ilgilidir. Her yaşta görülebilmesine rağmen genelde 35 yaş ve üzerinde görülür. Bu gün için bu sendromun kesin sebebi belirlenememiştir. Kadınlık hormonları, adet öncesi yükselen progesteron hormonu, tuz alımının artması, çevresel stres ve psikolojik problemler belki tek başlarına izah edemezler ancak hepsinin birleşimi sonucu premenstruel sendrom görülür. Adet öncesi sendrom tanısı konması için hastanın yılın yarıdan fazlasındaki aylarda yani en az 7 ay hep adet öncesi dönemde benzer şikayetleri duymalıdır. Bu sendromun kesin nedeni belli olmadığı için kabul gören bir tedavisi de yoktur. Ancak çeşitli tedaviler hekimler tarafından önerilmektedir. Bu ilaç tedavileri ile birlikte hastanın tuz alımını sınırlaması, spor yapması, çeşitli uğraşlar hobiler yapması hastalığın bulgularını azaltacaktır. İlaç tedavisinde doğum kontrol hapları, antidepresan ilaçlar, bitkisel kökenli haplar, ağrı kesiciler, ödem çözücü ilaçlar hastaların ihtiyaçlarına göre hekimler tarafından verilmektedir. Son yıllarda reçeteli satılan bitkisel ilaçlar çok sık tavsiye edilmektedir.

Doğum Kontrol Yöntemleri

Çiftlerin gebelikten korunmak amacıyla belli sürelerde uyguladıkları yöntemlere “kontrasepsiyon”, kalıcı yöntemlere ise“sterilizasyon” denilmektedir. Mevcut bütün yöntemlerin getirdiği avantajlar ve dezavantajlar vardır. Bu konuyla ilgilenen hekim, hastasının yaş, cinsel yaşam ve deneyim, çocuk sayısı, genel sağlık sorunları ve korunmak için istenen süre gibi özelliklerini dikkate alarak, yöntemlerin fayda ve risklerini anlatmalı ve bireye özel en uygun yöntemi birlikte belirtmelidir.

 

            Kadın ömrünün yaklaşık yarısı (ortalama 15–45 yaş) üreme (doğurganlık) potansiyelinin olduğu yıllardır. Bu yaş grubundaki kadınların çoğunluğunun seksüel yaşamı aktiftir ve istenmeyen gebeliklere maruz kalabilirler. İstek dışı, plansız oluşan gebeliklerde pek çok kadın küretaja başvurmaktadır. KÜRETAJ İSE HER ZAMAN BELLİ BİR ÖLÇÜDE KOMPLİKASYONLARI OLAN BİR MÜDAHALEDİR VE ASLA BİR DOĞUM KONTROL YÖNTEMİ DEĞİLDİR!

 

            Doğum kontrol yöntemlerinde ilk zamanlarda sterilizasyon (kısırlaştırma) ön planda iken, doğum kontrol haplarının uygun formülasyona getirilmesi, daha uygun spiraller, cilt altı implantları kontrasepsiyon yöntemlerini sterilizasyondan daha avantajlı duruma getirmiştir. Ancak uygun hastalarda sterilizasyon halen önemini korumaktadır. Tablo 1. de kullanılan gebelikten korunma yöntemleri ve başarı oranları her 100 kadında bir yıllık süre için verilmektedir. Tablodaki dikkat çekici nokta çiftin deneyim, dikkat ve motivasyonuna bağlı yöntemlerde başarının değişkenliğidir. Gebelik yüzdesi başarısızlık anlamına gelmektedir. Örneğin takvim yöntemi kullanan 100 kadının 9 ya da 19 tanesi bir yıl içinde gebe kalmakta yani korunmada başarısız olmaktadır.

 

YÖNTEM GEBELİK YÜZDESİ
   
Hiçbir yöntem kullanmayan % 85
Takvim yöntemi % 9 - 19
Withdrawal (geri çekme) % 4 - 24
Kondom % 2 - 16
Diyafram % 6 - 18
Servikal kap % 6 - 18
Spermisid % 3 - 30
Spiral (bakırlı) % 0,8 - 4
Spiral (progesteronlu) % 0.1
Doğum kontrol hapı (estrojen+progesteron) % 0,1 - 6
Doğum kontrol hapı (sadece progesteron) % 0,5 - 6
Depovera (depot MPA) % 0,3 - 0,4
Cilt altı implant % 0,04 - 0,05
Tüplerin bağlanması % 0,2 - 0,5
Vazektomi (erkek sperm kanalı bağlanması) % 0,1 - 0,2

 

Tablo 1. Çeşitli korunma yöntemleri ve gebelik yüzdeleri.

 

 

Takvim Yöntemi:

28–30 günlük düzenli menstrüel periodu olan kadınlarda ortalama 14. ve 15. gün ovulasyon (yumurtlama) olur. Yöntem bu esas üzerine adetin 11-17. günlerinde ilişkiden kaçınılarak uygulanır. Düzensiz periodu olanlarda, emzirenlerde, genç ve ilişki sayısı fazla çiftlerde uygun değildir. Eğer kadın erken ya da geç yumurtlar ise takvim yöntemi başarısız olabilir. Bir diğer sorunda normalden kısa siklusa sahip kadınlarda (23-24 günlük) yumurtlamanın ortalamadan daha erken olduğunun unutulmasıdır. Bu şekilde adet gören hastalarda yumurtlama genelde 9-10. günlerde olur. İyi kalitede spermler kadın tüplerinde ilişkiden 48 saat sonra hala bulunabildiğine göre adetin 7-8. günlerindeki ilişki sonrası bazı kadınların neden gebe kaldığına şaşırmamak gerekir. Takvim yönteminde gebe kalan kadınların çoğu adet sonrası-yumurtlama öncesi dönemde gebe kalır.

 

Geri çekme;

Tamamen deneyim gerektiren bir yöntemdir. Cinsel deneyimin az olduğu gençlerde ve yeni evli çiftler için uygun değildir. Boşalmadan önce penisin vajinadan çıkarılmasıdır. Ancak ejekulasyon (boşalma) öncesi penisten gelen prostatik salgıda canlı spermler gösterilmiştir. Bu yöntem cinsel ilişki deneyimi yüksek erkeklere veya gebe kalma oranı azalmış kadınlara önerilebilir. Her zaman başarısızlık riski olan bu yöntem aynı zamanda orgazm kalitesini de olumsuz etkilemektedir.

 

Kondom (prezervatif):

İlişkinin ilk aşamasından itibaren ve her defada prezervatif kullanımı yüksek bir başarı yüzdesi sağlarken, cinsel yolla bulaşan hastalıklar (HIV; HBs; Gonore; Klamidya vs.) ve rahim ağzı kanseri bu yöntemle çok daha az görülmektedir. 40 yaş üstü ve emziren kadınlarda çok daha başarılıdır. Kullanıma dikkat edildiğinde yüksek doğurganlık şansı olan genç grupta bile başarısızlık azdır. Kondom kullanan çiftlerin en sık yaptıkları hata kondomu geç takmaktır. Geç takılan kondomun başarısı geri çekme yöntemi ile neredeyse aynıdır. Kondomla korunan çiftlerin en sık yaptıkları ikinci hata, arada sırada da olsa takvim yöntemi gibi kadının adet dönemine göre korunmasız ilişkiye girmektir. Bu durumda takvim yönteminin başarısızlık ihtimali kadar bir o kadarda gebelik riski artar. Yani çift eğer her ilişkide ve ilişkinin başından itibaren prezervatif ile korunuyor ise %2 başarısızlık görülürken, arada takvim yöntemi uyguluyor veya prezervatifi geç takıyor ise başarısızlık yükselmektedir. Prezervatiflerdeki extra ibaresi genellikle prezervatifin sperm öldürücü bir sıvı ile kaplandığını gösterir. Bu tip prezervatiflerin koruma gücü daha yüksektir. Prezervatif kullanımında en çok sorulan soru prezervatifin yırtılması ya da içerde kalması durumunda ne yapılabileceğidir. Bu durumlarda vajinanın yıkanması, eğer kondom içerde ise çıkarılması ve ertesi sabah hapıkullanılması önerilir. Ertesi sabah hapı ancak düzenli adet gören kadınlarda adete bir haftadan az bir zaman kalmış ise uygulanmayabilir. Kadın prezervatifi vajinanın içine yerleştirilen prezervatiftir. Ülkemizde pek rağbet görmemiştir.

 

Diafram ve servikal kap:

Ülkemizde pek tanıdık olmayan bu yöntemler kadının kendi uygulamasını gerektirmekte bu da başarısızlığa neden olabilmektedir. Kadın ilişki öncesi rahim ağzına kapak benzeri bir aparat yerleştirir. Uygun kullanıcılarda kondoma benzer fayda ve riskleri vardır.

 

Spermisid (fitil, jel ve köpük):

Spermleri inaktive eden bu ürünlerin ilişkiden 30 dakika önce uygulanması gerekir. Her ilişkide tekrarlanmalıdır. Uygulama kolaylığı nedeniyle düzensiz cinsel yaşamı olanlarda kullanılabilir. Ancak başarı oranları sınırlıdır. Ayrıca vajinal rahatsızlık ve tahrişe neden olabilir.

 

Spiral bakırlı olanlar (Rahim içi araç):

Spiral, silikon gövdeye sarılan bakırın sperme toksik etkisi ve yabancı cisim etkisi nedeniyle döllenmiş yumurtanın rahim içine tutunmasını engeller. Yüksek koruma yüzdesi, uzun süreler kullanılabilirliği (3-5 yıl), istendiği zaman çıkarılabilmesi ve hemen gebelik elde edilebilmesi avantajlarıdır. İstenmeyen etkilere neden olabilir. Adet kanamalarını gün ve miktar olarak arttırabilir. Adet ağrısını arttırabilir. Yabancı cisim olması nedeniyle infeksiyon riski en yüksek yöntemlerden biridir. Çok uzun seneler (9-10 yıl) aynı spiralin taşınması infeksiyon riskini arttırır. Spiral zaman içinde bazen aşağıya doğru kayabilirler. Bu durumda koruyuculuğu şüphelidir.

Spiral taşıyan kadınlar eğer 10 günden uzun adet kanamaları olursa, adet gecikmeleri olursa, kötü kokulu akıntı ile beraber kasık ağrıları olursa doktora başvurmalıdırlar. Spiral ile gebe kalınabileceği unutulmamalıdır. Dahası spiral ile birlikte olan gebeliklerde gebeliğin dış gebelik olma ihtimali fazladır.

Çocuk doğurmamış kadınlarda uygulanmasının rölatif kontrendikasyonu vardır. Bunun sebebi spiralin ciddi infeksiyonlara neden olabilmesi, bu infeksiyonların tüplere hasar vererek kısırlığa neden olabilmesidir. Aynı risk çocuk doğurmuş kadınlar içinde geçerlidir. Ancak bu durumda hastanın en azından bir çocuğu vardır. Günümüzde mikro cerrahi tekniklerinin ilerlemesi, tüp bebek yöntemlerindeki gelişmeler spirale bağlı bu tür komplikasyon geliştiğinde hastanın yardımına koşmaktadır.

 

Progesteronlu spiral (hormonlu spiral):

Bakırlı spirallerin aşırı kanama yapabilmesi nedeniyle geliştirilen, pahalı ancak adet kanamalarını arttırmayan hatta çok azaltan bir spiral tipidir. Gövde kısmında, 5 yıl boyunca her gün belli bir miktar progesteron hormonunu rahim içine salan bir sistem bulunur. Hormonlu spiralin hormon etkisinin % 95 i rahim içinde sınırlı kalmakta kana ancak %5 lik bir kısmı karışmaktadır. Bu nedenle üretici firma tarafından lokal bir hormonal yöntem olarak sunulmaktadır. Bu spiralin en önemli yan etkisi kadında görülen adet kanamalarının tamamen kesilmesidir. Bu durum hasta tarafından menopoz benzeri olarak algılanmakta veya hasta adet olamadığı için rahatlayamayacağını düşünmektedir. Oysaki kadını rahatlatan adet kanaması değil kanındaki hormonal değişikliktir. Fakat kadınlar yıllarca adet öncesi gerginliklerini adet kanaması ile birlikte attıklarından kendilerini kanamanın rahatlattığını ve bunun azalmasının sıkıntı yaratacağını düşünürler. Hormonlu spirallerin diğer bir yan etkisi de 8-10 hastada bir görülen yumurtalık korpus luteum kistleridir. Bu kistler normalde 4-8 haftada kendiliğinden kaybolurken hormonlu spiral varlığında daha uzun süre hastayı rahatsız edebilirler. Genelde cerrahi gerektirmeden kaybolurlar

 

Doğum kontrol hapları (OKS):

Her yıl kadın fizyolojisine daha uygun haplar geliştirilmektedir. Hormonal korunma yöntemlerinin en eski üyesi olan haplar yumurtlamaya engel olarak koruma sağlarlar. Halkımızdaki en büyük endişe hapların hormon bozukluğu ve tüylenme yaptığıdır. Bu endişeler yersizdir çünkü tam aksine jinekolojide adet düzensizliği, hirşutizm (tüylenme), androjen fazlalığı (erkeklik hormonu) gibi durumlarda, ağrılı adetlerin tedavisinde, fazla kanamaların tedavisinde uygun doğum kontrol hapları etkin olarak kullanılmaktadır. Bir yıl ve daha fazla OKS kullanan kadınlarda rahim kanseri %50, yumurtalık kanseri %40 daha az görülmektedir. Doğum kontrol hapı kullanıcılarında rahim ağzı salgısı daha katı olduğu için rahim, tüp ve yumurtalık infeksiyonları daha az görülür. Hapların düzenli alımının zorluğu, göğüslere gerginlik, şişkinlik hissi, cinsel istekte azalma, yüzde güneş lekeleri ve ara kanamaları en sık görülen yan etkilerdir. Emziren kadınlarda özel bir tip OKS kullanılmalıdır. İleri yaş, obesite, ağır sigara içiciliği, damar tıkanıklığı öyküsü, aktif karaciğer hastalığı ve estrojene hassas tümör varlığında verilmemelidir. Genç, doğurganlığı yüksek, ilişki sıklığı fazla olanlarda uygundur. Cinsel deneyimi az, yeni evli çifte önerilecek en uygun yöntemlerden biridir.

 

Doğum kontrol hapları nasıl kullanılır?

Doktorunuz tarafından aksi önerilmedikçe hapları kullanmaya adetin ilk günü başlanır. İlaç aç ya da tok karına alınabilir. Günün hep aynı saatinde olmak üzere sabah, öğle, akşam ya da yatarken alınabilir. Düzenli kullanım koruyuculuğun azalmaması ve özellikle ara kanaması gibi yan etkilerin az görülmesi için çok önemlidir. Eğer hap saatinde alınmayı unutulursa hemen alınmalıdır. Hapın alım saatinden itibaren 12 saatten az bir zaman geçmiş ise genelde sorun olmaz. Ancak 12 saatten fazla bir zaman geçmiş ise unutulan hap ve o günün hapı birlikte alınır ama kalan günlerde ilacın koruyucu etkisine güvenilmez. Genelde monofazik denen haplar kullanılır. Monofazik demek her tabletin içinde aynı tip ve miktarda ilaç olduğu anlamına gelir. Oysa hastalar kutunun arkasında yer alan takvimi ve günleri görünce her günün ilacının değişik olduğunu düşünürler. Bu günler kullanıcıya kolaylık olması ve o gün ilacın alındığı ya da alınmadığının kolayca anlaşılması amacıyla tasarlanmıştır. Monofazik haplarda 21 tablet bulunur. Tabletler bitince 7 günlük ara verilir. Bu ara dönemin genelde 2-4. günlerinde kanama başlar. Doğum kontrol haplarıyla olan kanamalar genelde normal zamandakinden daha az ve daha ağrısız olur. Bazı kadınlar adetin azalmasından huzursuz olurlar ancak haplar bırakıldığında adet düzeni yine eski haline döner. OKS kullanırken 7 günü geçen kanama olursa, ara dönemde kanama olmazsa ya da vakitsiz kanama lekelenmeler olursa doktorunuzu arayınız. Hap kullanımının özellikle ilk aylarında bu tür düzensizlikler az değildir. Hapları en korkulan yan etkisi kanın koyulaşmasına bağlı bacak damarlarında tıkanıklıklar olmasıdır. O nedenle hap kullanırken bol yürüyüş yapılmalı, bol su içilmelidir. Eğer bacak yaralanması burkulması ya da kırılması gibi durumlar olursa hapa ara verilmeli ve doktora OKS kullandığınız söylenmelidir. Uzun süre hareketsiz kalmanız gereken durumlarda (ameliyat, kırık vb) yine haplara ara verilmelidir. Hap kullanırken bacaklarınızın arka adalelerinde nedensiz ağrı, şişlik olursa hemen doktorunuza danışmalısınız.

 

Aylık ya da 3 aylık injeksiyonlar:

Uzun etkili progesteron hormonunun kas içine injeksiyonu 1-3 aylık koruma sağlar. Kolaylığı, yüksek koruma yüzdesi, emziren kadınlarda verilebilmesi avantajları iken adet görememe, şişkinlik, akne, kilo alımı ve tüylenme en önemli dezavantajlarıdır. Kanımca hormonal yöntem seçilecek ise öncelikle doğum kontrol hapları tercih edilmeli, o olmuyor ise aylık iğneler en son üç aylık iğneler tercih edilmelidir. Üç aylık iğneler 5 aydan uzun süre adet gecikmesi yapabilirler.

 

İmplant sistemleri:

Hormonal yöntemlerden implantlar, silikon çubuklar içerisinde düzenli progesteron hormonu salan sistemlerdir. Ön kol cilt altına yerleştirilirler. 3 ila 5 yıla kadar kalabilirler. İnjeksiyonlara benzemekle beraber yan etki profilleri kontrollü salınım yaptıkları için daha iyidir.

 

Tüplerin bağlanması:

Kadın rahmine yumurtayı taşıyan iki yandaki iki tüpün bağlanması kalıcı korunma (sterilizasyon) sağlar. İşlem sezaryen sırasında, herhangi bir jinekolojik ameliyat sırasında yapılabileceği gibi laparoskopik yöntemle de tüplerin bağlanması kolayca gerçekleştirilebilir. İstendiği takdirde geri açılması mümkündür. Ancak tekrar ameliyat gerekir. 35 yaşını aşmış, ailesini tamamlamış kadınlarda düşünülebilir.

 

Vazektomi (erkek sperm kanallarının bağlanması):

Erkeklerin testislerinden sperm taşıyan kanalların bağlanmasıdır. Cinsel istek kaybı ya da hormon değişikliği yapmaz. Ancak kadın tüplerinin bağlanmasından farklı olarak işlemin tam koruma sağlaması için 1–2 ay beklemek gerekmekte ve maalesef bağlanan kanalı geri açmak mümkün olmamaktadır. Vazektomi sonrası çocuk isteği olduğunda tüp bebek işlemi yapılabilir.

 

Acil kontrasepsiyon: Korunmasız bir ilişki sonrası yapılabilecek uygulamaları kapsar. Özellikle tam ovulasyon (yumurtlama) zamanında oluşan ilişkilerden sonra vajinal duş yapılması, spermisid jel, köpük ya da fitil uygulaması ve yüksek doz estrojen içeren doğum kontrol hapının uygun sayı ve aralıkta verilmesi gebeliği önleyebilir. Korunmasız ilişkiden sonraki 5 gün içinde spiral uygulaması %98 oranında gebeliği önler.

 

Ertesi gün hapları (day after pill)

Tehlikeli günler denen yumurtlama zamanı civarında korunmasız ilişki sonrası yoğun içerikli doğum kontrol haplarının iki doz halinde alınması eğer henüz yumurtlama olmamış ise yumurtlamaya engel olarak gebeliği önler. Bu dozda verilen haplar aynı zamanda rahim içerisinin yapısını bozarak embriyonun rahim içerisine tutunmasını engeller. Dolayısıyla hem yumurtlama öncesi hemde yumurtlama sonrası etkilidir. Bu etki ilişkiden sonraki ilk 12 saatte kullanıldığında maksimumdur. Üçüncü günün sonlarına doğru etkinlik azalır. Eğer embriyo rahim içerisine tutunmuş ise işe yaramaz. Bu nedenle ertesi gün hapları korunmasız ilişkiyi takiben mümkün olduğunca erken alınmalıdır.

 

      Sonuçta kullanılacak her yöntemin avantajları ve dezavantajları olduğu kesindir. Korunma yöntemi belirlenirken kadın her yönüyle değerlendirilmeli, cinsel ve bedensel sağlığına en uygun yöntem uygulanmalı ve yöntemin takibi mutlaka yapılmalıdır. Bu yöntemleri kullanan çiftlerin soruları ya da sorunları olabilir ya da uygulama hataları olabilir. Bunların yönteme özgü aralıklarla takip edilerek vaktinde giderilmesi her birinde oluşabilecek muhtemel gebelikleri ve komplikasyonları en aza indirecektir.

Dış Gebelik

Gebeliğin rahim dışında (%95 tüp içinde) bir yere tutunarak büyümesine dış gebelik denir. Tüpler dışında yumurtalığa, rahim ağzına ya da karın boşluğuna da dış gebelik yerleşebilir. Rahim dışındaki bu organlar gebeliğin büyümesi karşısında yırtılma ve kanama gösterirler. Dış gebelikte en önemli tehlike bu organların büyümeye elverişli olmamasından dolayı oluşan iç kanama ve ciddi şok tablosudur.

Dış gebeliklerde hastalardaki risk faktörlerinin başında daha önceden dış gebelik geçirmiş olmaları gelir. Geçirilmiş tüp ve yumurtalık iltihapları, spiral taşımak, geçirilmiş karın içi ameliyatları da diğer risk faktörleridir.

Kimler Dış Gebelikten Şüphelenmelidir?
Normal gebeliklerde adet olacakmış gibi kasık ağrıları olur. Bu ağrının sağ ya da sol kasık belli edecek şekilde tek taraflı artması ve vajinal kanama olması tabi ki ilk önce düşük tehdidini ve sonra dış gebeliği akla getirmelidir.

Kan βHCG düzeyi 1500-2000 mIU/ ml düzeyinden daha yüksek iken rahim içinde gebelik kesesi görülmemesi akla dış gebeliği getirmelidir. Bu durumun ağrı ve ultrasonda karın içinde sıvı bulunması ile birlikte görülmesi durumunda neredeyse kesindir.

Dış gebelik geçiren bir hastada %50 tubal hasar bulunur. Fakat vakaların yarısında hiçbir risk faktörü bulunmaz. Kadın bir kez dış gebelik geçirdiği zaman takip eden gebeliğin tekrar dış gebelik olma ihtimali - 25 arasındadır. Oysaki normal bir kadının dış gebelik geçirme ihtimali 200 de bir civarındadır.

Pelvik infeksiyonlar (tüp ve yumurtalıktaki infeksiyonlar) özellikle tüp çeperini daraltarak, tıkanıklık yaparak döllenmiş yumurtanın rahim içerisine ulaşmadan tüp içinde kalmasına neden olur.

RİA (rahim içi araç=spiral) kullanımı pelvik infeksiyonlara neden olarak dış gebelik riskini artırır.

Tıbbi (İlaçla) Tedavisi Mümkün mü?
Dış gebeliklerde tıbbi tedavi mümkündür ancak dış gebeliğin erken yakalanması gereklidir. Eğer 3cm’den büyük gebelik kesesi varsa, fetüsün kalp atımları görülüyor ise, βHCG testi 10.000 den yüksek ise tıbbi tedavi şansı azdır. Tıbbi tedavide folik asit analoğu bir kemoterapi ilacı (metotreksat) hastanın kilosuna veya vücut yüzeyine göre tek doz ya da tekrarlayan dozlarda verilir. Tedavinin başarısı kan βHCG düzeylerinin düşmesi ile takip edilir.

Cerrahi Tedavi:
Cerrahide en çok laparaskopi tercih edilir. Acil durumlarda, teknik imkansızlık ya da hastanın vital bulgularında bozulma var ise açık ameliyat tercih edilir. Ameliyattan önce iç kanama temizlenir. Ektopik gebelik kesesi tüpde ise tüp; el ile sıvazlanabilir, tüp kesilerek dış gebelik çıkarılabilir, tüp tamamıyla alınabilir.

Tıbbi tedavi ile cerrahi tedavinin takip eden gebelik oranlarında üstünlükleri yoktur.

Genital Bölge İnfeksiyonları

Genital bölge infeksiyonları vulva denilen dış kısımlar, vajinal, serviks (rahim ağzı), uterus (rahim), tüp ve yumurtalık infeksiyonları olarak ayrılır. Mantarlar, virüsler ve bakteriler kadın genital sistemini yüzeyden iç kısımlara kadar tutabilirler. Genelde akıntı, koku, kaşıntı, ağrı gibi şikayetler yaparlar. Anormal vajinal akıntıları normal akıntıdan ayırmak önemlidir.

 

Normal Vajinal Akıntı Nedir?

Vajinada salgı bezi yoktur. Vajinal akıntı servikal kanal içindeki bezlerden veya skene bezlerinden, bartolin bezlerinden salgılanır. Salgılar ve dökülen hücrelerden oluşur. Normal vajinal akıntı kokusuz, beyaz, saydam görünümlü olup, kaşıntı yapmayan kızarıklık yapmayan şekildedir. Menstral siklusun ortalarında miktarı artar ve sıvılaşırken adete yaklaştıkça rengi ve kıvamı koyulaşır. Vajinal akıntı pH derecesi hafif asit(4,5) civarındadır. Vajinal akıntıda bulunan lactobasilleus florası bu asit değerini ayarlar. Bu nedenle geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılması veya vajinanın yıkanması bu değeri bozup, özellikle mantar infeksiyonlarının vajinada oluşmasını kolaylaştırır. Pek çok kadının penisilin türü antibiyotik kullanımı sonrası vajinal kaşıntı ve mantar infeksiyonuna yakalanması bu yüzdendir. Penisilin grubu antibiyotikler asıl hedef yerlerdeki infeksiyonu tedavi ederken maalesef vajinada bulunan faydalı bakterileri de öldürürler. Bu bakteriler vajinada laktik asit üretimi ve asit pH dengesini sağlarlar. Antibiyotiklerin zararlı bakteriler gibi bu faydalı bakterileri de azaltması sonucu vajinal florada asit pH bozulur. Vajinanın asit pH derecesi pek çok zararlı bakteri ve mantarın burada hastalık yapmasına engel olur. Asit özellik bozulduğunda hastalık riski artar.

 

Vajen florasının bozulduğu ve vajinal infeksiyon riskinin arttığı haller:

* Güçlü antibiyotiklerin kullanımı sonrası

* Sık duş almak, duş sırasında vajinanın içinin yıkanması

* Duş sonrası iyi kurulanmamak

* Sentetik çamaşırları sürekli kullanmak

* Günlük petleri sürekli kullanmak

* Sentetik kumaş pantolonlar, deri pantolonlar kullanmak

* Hamilelik durumu

* Şişmanlık

* Vücut direncini azaltan hastalıklar geçiriyor olmak

* Şeker hastalığı

 

VULVAR İNFEKSİYONLAR

1)MANTAR İNFEKSİYONU:

Kızarıklık ve kaşıntı ile karakterizedir. Vulva derisi şişmiş gibi görünür. deride küçük çatlaklar fark edilebilir. İdrar sonrası yanma hissi şikayetlere eşlik edebilir. Lokal antifungal kremler ve o bölgenin kuru tutulması tedavide yeterli olur. Genelde kadınlar daha temiz olmak için sürekli sabunla genital bölgelerini yıkadıklarından onları bu alışkanlıklarından uzaklaştırmak, tekrar infeksiyonları azaltmada önemlidir.

 

2)HERPES SIMPLEX İNFEKSİYONU(GENİTAL UÇUK ):

HSV TİP2 virüsü genital bölgede ağrılı vezikül denen içi su dolu kızarıklıklara, bir süre sonra açılarak küçük ülserlere neden olur. Tıpkı dudaklarda (ağız çevresinde) oluşan uçuk denilen tipte lezyonlar oluşur. İlk kez bulaşan hastalık uzun süreli ve ağrılı olurken tekrarlayan hastalıklar kısa sürer ve ağrısı daha az olur. Tedavide lokal ya da sistemik antiviral ilaçlar ve analjezikler kullanılır. İlişkiyle bulaşan hastalıklar sınıfındadır. Özellikle ilk infeksiyon çok virüs bulaştırır. Oluşan ülserler iyileşene kadar virüs bulaşmaya devam eder.

 

HUMAN PAPILLOMA VİRUS İNFEKSİYONU:

(Genital siğil, kondiloma acumulatum, genital wart):

HPV virüsü nemli genital bölgelere genellikle ilişki ile bulaşır. Siğiller bulaşmadan yaklaşık 3 ay sonra çıkar. Virüs bulaştıktan sonra siğil çıkmayabilir (sessiz infeksiyon). Virüsün pek çok tipi vardır. Tip 6 ve 11 genellikle siğil yapan tiplerdir. Tip 16, 18, 31, 33, 35 siğil yapmayan ancak rahim ağzını tutabilen tiplerdir. Virüsün en önemli özelliği rahim ağzı hücrelerinin yapısına girerek bu hücreleri displazi denilen kontrolsüz büyüme yönünde uyarır. Displazinin şiddetlenmesi rahim ağzı kanserine neden olabilir. Hastalar bu cümleyi okuyunca her HPV virüsünün serviks (rahim ağzı)   kanserine neden olacağını ve bunun hemen olacağını düşünürler. Oysa ki her HPV tipi bu şiddetli displaziye neden olmaz; olsa bile bu olay yıllar süren (ortalama 5 yıl) bir süreçtir. HPV virüsü taşıyan kadınlar düzenli smear testi yaptırdıklarında displazi erken aşamalarda yakalanır ve halk arasında yakma, dondurma diye isimlendirilen yöntemlerle tedavi edilebilir. Bu nedenle cinsel açıdan aktif kadınlarda, özellikle birden fazla cinsel partneri olan kadınlarda düzenli smear testi yaptırmak çok önemlidir. Siğillerin tedavisinde asit-korozif solüsyonlar ya da immum sistemi güçlendiren kremler (Adlara) kullanılabilir. En çok uygulanan tedavi ya krioterapi (dondurma) ya da yakma (koterizasyon) dur.

 

BARTOLİN BEZİ İNFEKSİYONU YA DA ABSESİ:

Vagen girişinde saat 5 ve 7 yönlerinde 2 taraflı salgı bezleridir. Bakteriyel infeksiyonlarla salgı bezinin kanalı tıkanırsa bartolin bezi şişer ve bartolin kisti oluşur. Bartolin kistinin de infekte olması durumunda apse oluşur. Hasta oturamaz, yürüyemez ve şişlik-kızarıklık-ağrı çok artar. Her apse tedavisinde olduğu gibi acilen boşaltılmalı ve antibiyotik başlanmalıdır. Apsenin boşaltılması ağrıda dramatik bir düzelme sağlar. Ancak hasta bu şekilde bırakılırsa genelde hastalık %50-80 tekrarlar. Tekrarı azaltmak için bezin tamamı bir şekilde çıkartılmalıdır. Apse boşaltıldıktan sonra içine yakıcı bir madde konulması (gümüş nitrat) iyi bir seçimdir. tekrarlama riski vardır. Tekrarında yine gümüş nitrat uygulanabilir. Cerrahi olarak bezin çıkarılması anestezi gerektiren bir durumdur ve %1-2 tekrar riskine sahiptir. Uygulama kolaylığı, ucuzluğu ve kabul edilebilir tekrar riski nedeniyle en çok gümüş nitrat uygulaması tercih edilir. Tedavide antibiyotiklere en az 10 gün devam edilmelidir.

 

CHANCROİD (YUMUŞAK ŞANKR) :

Hemofilus ducrei adlı bakterinin neden olduğu ağrılı kenarı kabarık ülserler yapar. Genelde öpüşen ülserler denen karşı taraf dokuda aynı ülsere neden olur. Kasık bölgesindeki lenf bezleri %50 vakada şişmiştir. Tedavide tek doz güçlü antibiyotikler kullanılır.

 

VAJİNAL İNFEKSİYONLAR

3 temel vajinit tipi vardır mantar, bakteriyel vajinoz, trikomonas vajiniti. Tam bir tedavi için etken mikroorganizmanın belirlenmesi esastır. Çünkü her mikrobik vajinal akıntı aynı ilaç ile tedavi edilmez.

 

CANDİDA VAJİNİTİ (VAJİNAL MANTAR HASTALIĞI ):

En sık görülen vajinit tipidir. Asıl şikayet dış ve iç kısımlardaki kaşıntıdır. İdrar sonrası hafif yanma hissi, dış dudaklarda şişme, beyaz süt kesiği gibi vajinal akıntı ve ilişkide yanma eşlik edebilir. Albicans tipi candida en sık etkendir. Gebelik, şişmanlık, geniş spektrumlu penisilin tipi antibiyotik kullanımı, immun sistemi baskılayıcı ilaç kullanımı, vulva vagenin sık sık yıkanması, sentetik çamaşırların ve pedlerin sık kullanımı mantar oluşmasını kolaylaştırır. Doğum kontrol haplarının mantar oluşumunu kolaylaştırdığı tezi tam netlik kazanmamıştır. Tanısı dırect mikroskobik inceleme ya da kültür ile konulur. Tedavisi vajinal, lokal ya da oral antifungaller verilerek yapılır. Tedavi sırasında genital bölgenin kuru tutulması, nemden kaçınılması iyileşmeyi hızlandırır. Gebelikte imidazol içeren ilaçlar vajinal uygulanır. Çünkü imidazol vajinadan kana karışmaz. Eş tedavisi semptomu (şikayeti) olan partnerlere (yaklaşık ) uygulanır. Sık tekrarlayan mantar infeksiyonlarında hastanın şeker hastalığı veya immun yetmezlik (örneğin Aids) açısından araştırılması uygun olur (yılda 4-5 kez tekrarlıyor ise).

 

TRİCOMONAS VAJİNİTİ:

İlişkiyle bulaşan bu hastalıkta tek hücreli parazit olan tricomonas vajinalis sarı, yoğun, kokulu akıntıya ve dış kısımlarda (akıntının bulaştığı yerlerde) kaşıntıya neden olur. Hastaların bir kısmında ciddi bir şikayet olmaz ve fark edilmez. Bu kadınlar paraziti eşlerine bulaştırabilirler. Erkeklerde prostat bezi ve dış idrar yolunda (uretra) tricomonas vajinalis bulunabilir. Teşhiste vajinal akıntının mikroskobik incelemesi paraziti görmede yeterlidir. Tricomonas %60 vakada Gonore  (bel soğukluğu) mikrobu ile birlikte bulunur.  Tricomonas vagen yanında idrar yolu, torbası, skene  bezlerinde bulunabildiği için fitilden ziyade oral yolla tedavi edilmelidir. Erkek partnerin eş zamanlı tedavisi zorunludur.

 

BAKTERİYEL VAJİNOZİS: Vajinal florada bulunan gardnerella vajinalis adlı bakterilerin ve diğer patojenlerin sayıca çok artarak doğal florayı bozmaları sonucu oluşur. Gri, homojen ve ince akıntı, vajen damarlarında ve vajen girişinde görülür. Özellikle ilişki sırasında artan metalik, çürük balık kokusu çok tipiktir. Tanısı direk mikroskobik incelemede “clue cell” denilen tipik hücrelerin görülmesi ile konulur  (Vajinal epitel hücrelerine bakterilerin yapışması ile oluşmuş hücreler). Eş tedavisi infeksiyonun tekrarlamasını önlemeyebilir. Çünkü ilişkiyle bulaştığına dair ciddi kanıtlar yoktur. Pek çok kadın vajinasında gardnerella vajinalis mikrobunu taşıyabilir. Şikayetsiz taşıyıcıların mutlaka tedavi edilmesi gerekmez. Ancak gebelikte, mikroplu düşüklere, erken doğumlara, doğum sonrası rahim infeksiyonlarına neden olabileceği için tedavi edilmelidir.

 

DİĞER GENİTAL İNFEKSİYONLAR:

 

SİFİLİZ: Son yıllarda tüberküloz ile birlikte unutmaya başladığımız sifilizi maalesef tekrar görmeye başladık. Cinsel yolla bulaşan bir hastalık olup 3 safhada ilerler. Primmer ülser, segonder sifiliz, tanısı mikroskobik özle incelemeler, kültür ve kan testleri ile konulur. Uzun süreli antibiyotik tedavisi gerektirir.

      İlk bulaşmada oluşan ülserler ağrısız, sert ve yüksek kenarlıdır. Kan testleri 1-4 hafta sonra pozitif çıktığından erken dönemde negatif çıkabilir. Genital bölgenizde ağrısız ülserler gördüğünüzde hemen doktorunuza başvurunuz.

 

SERVİSİT  (RAHİM AĞZI İNFEKSİYONU):

Yoğun, sarı vajinal akıntı en sık görülen şikayettir. Gonore ve klamidya mikropları en sık servisit yapan mikroorganizmalardır. Tedavisi uzun süreli antibiyotik kullanımıdır. Servisit akut yada kronik olabilir. Akut servisit daha gürültülü yani akıntılı ve ağrılıdır. Muayenede rahim ağzı şişmiş ve kızarık görülür. Dokununca kanama sıktır. Ancak bu durum pek ilişki sonrası kanamaya neden olmaz. Kronik servisit ise zaman içinde gelişir ve tanısı patolojik inceleme yada nabothi kistlerinin görülmesi ile konur. Nabothi kistleri rahim ağzındaki salgı bezlerinin kanallarının tıkanmasıyla oluşan küçük kistlerdir. Genelde hiç bir şikayet vermezler ve bir soruna neden olmazlar. Nabothi kistleri en çok ultrason tanılarında radyologlar tarafından rapor edilirler ve hastalar bunu okuyunca sorunlu bir kist olduğu düşüncesine kapılırlar. Oysaki bu kistler pek bir soruna neden olmazlar.

 

ENDOMETRİT (RAHİM İÇİ İNFEKSİYONU):

Rahim içi infeksiyonlar doğum, düşük, kürtaj sonrası ya da spiral kullanımı ile birlikte pelvik inflamatuar hastalığının bir parçası olarak oluşur. Anormal vajinal kanamalar ve kokulu vajinal akıntılar yapar. Özellikle spiral taşıyan kadınlar bu tip şikayetler olduğu zaman doktora başvurmalıdırlar. Aktinomises infeksiyonu sipral taşıyan kadınlarda görülür ve hasta şikayeti varsa spiralin çıkartılması ve 2 hafta antibiyotik kullanılması gerekir.

 

PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK (PİD)

Kadın genital sisteminin en ciddi infeksiyonudur. Neisseria Gonore ve Clamidya  Tricomatis en sık etkendir. Spiral taşıyan kadınlar ve birden çok partnere sahip kadınlarda daha sık görülür. Genellikle adet sonrası başlayan kasık-karın ağrısı, ateş ve kokulu akıntı ile kendini gösterir. İnfeksiyon çoğu kez hastanın acil servise başvurmasına neden olacak kadar şiddetlidir ve akut appendisit ile karışır.

      N.gonore adet döneminde rahim ağzındaki salgı tıkacının atılmasıyla beraber yukarı çıkar. Tüplere ve oradan karın boşluğu ve yumurtalıklara ulaşır. İnfeksiyonun karın içi boşluğuna ulaşmasına peritonit denir ve bu durum tabloyu ağrı açısından çok belirgin yapar.

      İnfeksiyonun en ciddi sonuçları tüplerde tıkanma ve buna bağlı olarak gebe kalmada zorluk, yapışıklıklara bağlı ileriki dönemlerde dış gebelikler, adezyon (yapışıklık) oluşumu,  buna bağlı olarak da kronik kasık ağrıları, tüp ve yumurtalıklarda apse oluşumu görülebilir (ki en hayati tehlike yaratan durumdur). Pelvik apse çok dikkatli bir tedavi ardından cerrahi tedavi gerektiren bir durumdur.

      PID’nin kesin tanısı laparoskopi ile konur. Ancak deneyimli bir jinekolojik klinik muayene, kan testleri ve ultrason ile %90’a varan oranda tanıyı koyar. Yukarıdaki kötü sonuçların oluşmaması için, şüpheli durumlarda bile antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.

Histerektomi (Rahimin Alınması)
  1. Rahim nedir, ne işe yarar?

Uterus (rahim) idrar torbası ile makat arasında armut şeklinde bir organdır. Ergenlik çağından itibaren her 26-30 günde bir olan adet dönemlerinde rahim döllenmiş yumurtayı beslemek için hazırlanır. Eğer yumurta döllenmez ise kalınlaşmış rahim iç çeperleri adet kanaması olarak dökülür. Eğer yumurta döllenir ise adet durur ve rahim bebeği doğuma kadar beslemek için büyümeye başlar. Doğum sonrasında haftalar içinde eski haline gelir.

  1. Histerektomi nedir? Histerektomi uterusun karın içerisinde tutunduğu bağları ve damarlarını keserek çıkarılmasıdır.
  1. Bu işlem neden uygulanır?

      Uterusun hastalıkları (myom, tümör), tüp veya tüpler ve yumurtalık veya yumurtalıkların hastalıklarında, sarkma ve idrar kaçırma ameliyatlarında tamamlayıcı olarak, ayrıca tıbbi tedaviye yanıt vermeyen vajinal kanamalarda uterus alınabilir.

  1. Operasyon nasıl yapılır?

Rahim üç şekilde çıkarılabilir. Vajinal, abdominal, laparaskopik.

Vajinal histerektomi:

Uterus vajinal yoldan çıkarılır, vajinanın kubbesi de vajinadan dikilir. Bazen laparaskopi (göbekten girilen kamera sistemi) eşliğinde yapılabilir.

Abdominal histerektomi:

Karnın alt kısmından düz bir kesi ile uterusun çıkarılmasıdır. Kesi büyüklüğü operasyona göre değişmekle birlikte 10–30 cm arasında ve bikini çizgisinin altındadır. Bazen karnı dikine kesmek gerekebilir. Doktor duruma göre en iyi alternatifi sizinle tartışacaktır. Bazen de bir ya da her iki yumurtalığın eş zamanlı olarak çıkarılması gerekir, ancak bu durum hastanın yaşı, histerektomi nedeni ve hasta arzusuna göre değişebilir.

Laparaskopi yardımcılığında histerektomi:

Uterus karna açılan yaklaşık 4 delikten uzatılan kamera ve aletler yardımıyla tutunduğu bağlardan kesilir (gerekirse tüpler ve yumurtalıklarla birlikte) ve genellikle vajinal yoldan çıkarılır.

  1. Ameliyatın Yararları:

Operasyonun faydası buna neden olan sorunun ciddiyetine bağlıdır. Yapılacak operasyon hayatınızı daha iyi hale getirebilecek ya da hayatınızı tehdit eden kanser gibi bir neden varlığında yaşam sürenizi uzatabilecektir. Doktorunuzla bu konuda görüşünüz.

  1. Operasyon Olmamanın Riskleri:

Bu durumda sorunun ciddiyetine bağlıdır. Eğer uzamış kanamalar varsa kansızlık ve kan transfüzyonları ve buna bağlı komplikasyonlar gelişebilir. Adet düzensizlikleri günlük yaşam kalitesini olumsuz yönde etkiler. Eğer sarkma durumu varsa vajen dışına çıkan organlarda yara ve ülser gelişebilir ve bu durum ağrı ve rahatsızlığa neden olur. Eğer bir kanser şüphesi varsa ilerleyebilir ya da başka organlara sıçrayabilir.

 

  1. Operasyonun Genel Riskleri
    • Akciğerdeki küçük alanlar kollabe (büzüşebilir) olabilir. Enfeksiyon riski artabilir. Bu durum antibiyotik ve fizyoterapi gerektirebilir.
    • Bacak damarlarında tıkanıklık gelişebilir. Bu ağrı ve şişmeye neden olur, antibiyotik kullanılması gerekebilir. Nadiren bu tıkanıklıktan kopan bir parça akciğerlere giderek ölümcül olabilecek bir tıkanıklığa neden olabilir.
    • Kalp krizi veya şok nadiren gelişebilir.
    • İşleme bağlı ölüm çok nadir fakat olasıdır.
  1. Anestezi

Anesteziye bağlı riskler için anestezi ve analjezi bölümüne bakınız.

  1. Alternatif Tedaviler

Tedavi alternatifleri problemin sebebine bağlıdır. Uzamış ve fazla kanamalarda doğum kontrol hapları ya da progesteron tedavileri, mirena (Progesteronlu spiral) uygulaması, endometrial ablasyon (rahim iç çeperlerinin yakılması) ya da sadece myom ya da myomların alınması önerilebilir. Kronik ağrıda ağrı kesiciler, doğum kontrol hapları, fizik tedavi, psikolojik destek uygulanabilir.

  1. Vajinal Histerektomiye Bağlı Özel Riskler

Vajinal yoldan yapılan idrar torbasının çalışmasıyla ilgili onarımlar başarılı olmayabilir, kısa ya da uzun dönemde tekrar operasyonlar gerekebilir. Sarkma tekrarlayabilir. Cinsel ilişki sırasında ağrı veya cinsel fonksiyonlarda değişiklik oluşabilir. Ureter yaralanması riski yüksektir.

  1. Operasyona Hazırlık

Operasyona gelirken en az 8 saat önceden hiç bir şey yenip içilmemelidir. Almak zorunda olduğunuz ilaç vs. varsa doktora danışınız. Kan sulandırıcı ilaçlar (cumadin, aspirin vs) kullanıyorsanız doktorunuza mutlaka danışınız. Kalp kapak hastalıklarında kalbi koruyucu antibiyotikler önceden verilecektir. Bazen operasyon öncesi barsak temizliği gerekebilir doktor bu konuda size gereken bilgiyi verir.

  1. Histerektomi Riskleri
    • Fazla kanamalar olabilir. Rahim ya da vajinadaki büyük damarlardan oluşabilecek kanamalar sık değildir ancak bu damarları bağlamak için tekrar operasyon gerekebilir. Kan transfüzyonu gerekebilir. Bazen vajinal tamponlar uygulanabilir.
    • İnfeksiyon gelişebilir. Operasyon bölgesinde, karın içinde ve idrar yollarında infeksiyon oluşabilir. Yara infeksiyonları cerrahi pansuman gerektirebilir, antibiyotik verilmesi gerekebilir. Bütün bunlar hastanede kalış süresini ve iyileşme süresini uzatabilir.
    • Mesane, ureter ve barsak yaralanması olabilir. Ortalama risk 140 vakada 1 dir. Bu yaralanmaları tedavi etmek için yeni operasyonlar gerekebilir. Mesane (idrar torbası) yaralanmalarında idrar sondası mesane iyileşene kadar takılı kalır. Ureter (böbrek ile mesane arasındaki tüp şeklinde yapı) yaralanmalarında plastik bir boru (stent) ureter içine yerleştirilerek 6 hafta sonra sistoskopi ile çıkarılır. Bazen açık operasyon ile ureterik reimplantasyon gerekebilir. Barsak yaralanmasında bir kısım barsak çıkarılabilir, geçici ya da kalıcı kolostomi (kalın barsağın karın ön duvarı ile ağızlaştırılması) uygulanabilir.
    • Mesane ile vajina arası fistül (delik) nadirde olsa oluşabilir. Vajinadan kontrol edilemeyen idrar akışı gelebilir. Bu durumda tekrar operasyon uygulanır.
    • Operasyon dikiş yerine çevredeki damarlardan kanama olabilir. Dikiş yerine drenaj uygulanır ve antibiyotik verilir.
    • Barsaklarda geçici çalışma bozukluğu oluşabilir. Bazen uzun süreli bozukluk ya da tıkanıklık gelişebilir. Bu durumun tedavisinde oral gıdalar kesilir ve hastaya yeterli sıvılar barsaklar çalışana kadar damardan verilir. Düzelme olmaz ise operasyon gerekebilir, geçici ya da kalıcı kolostomi uygulanabilir.
    • Zayıf yara iyileşmesi olabilir, dikişlerin kaynaması gecikebilir, ya da açılabilir. Uzun dönemde inzisyonel herni açık operasyonlara göre çok nadirde olsa (ameliyat yeri fıtığı) gelişebilir. Yara yeri açılması uzun zaman yara pansumanı ve antibiyotik gerektirebilir. Fıtık gelişirse operasyon gerekebilir.
    • Yaranın anormal iyileşmesi olabilir. Operasyon yarası kalınlaşır, kırmızı-kahverengi görünür ağrılı olabilir.
    • Barsak ve mesane çalışmasında değişiklikler olabilir. Kabızlık ve idrar akışında değişiklikler, ilerde idrar kaçırma riski artabilir.
    • Depresyon ve kendini huzursuz hissetme olabilir. Psikiyatrik konsültasyon gerekebilir.
    • Obesite (şişmanlık) ile yaranın kötü iyileşmesi, akciğer infeksiyonu, kalp ve akciğer riskleri ve damar tıkanıklığı riskleri artar.
    • Sigara içenlerde yara yerinin kötü iyileşmesi akciğer infeksiyonu, kalp ve akciğer riskleri ve damar tıkanıklığı riskleri artar. Operasyondan 6 hafta önce sigaranın bırakılması bu riskleri azaltır.
    • Sigara içenlerde yara yerinin kötü iyileşmesi akciğer infeksiyonu, kalp ve akciğer riskleri ve damar tıkanıklığı riskleri artar. Operasyondan 6 hafta önce sigaranın bırakılması bu riskleri azaltır.
    • Histerektomiye bağlı ölüm çok nadir bir olaydır (yaklaşık riski 10.000 de 1dir).
  1. Cerrahiden Sonra İyileşme

Operasyonun ardından hemşire ve anestezistler sizin anesteziden çıkışınızı izlerler. Ardından takibinizin yapılacağı servise gönderilirsiniz. Kanser operasyonları gibi büyük operasyonlardan sonra veya da kalp, akciğer hastalıkları, ileri yaş gibi durumlarda yoğun bakım izlemi gerekebilir. Yatış süresi vajinal histerektomi ve laparaskopik histerektomi sonrası ortalama 2 gün, abdominal histerektomi sonrası 2-4 gündür.

Anesteziden sonra baş ağrısı, bulantı, kusma gibi yan etkiler gözlenebilir. Hemşire tarafından doktorun önerdiği ilaçlar yapılabilir. Operasyon sonrası yara yerinde ağrı hissedilir. Bu ağrıyı gidermek için spinal, epidural anestezi uygulanabilir, dozunu sizin ayarlayacağınız kontrollü bir cihaz ile (PCA) damar içine analjezik verilebilir veya kas içine injeksiyon olarak ağrı kesiciler yapılabilir. Ağrınız olduğunda mutlaka hemşire ve doktorunuza söylemelisiniz. Ağrınız 7-10 gün içinde azalarak kaybolur.Devam etmesi durumunda doktora danışınız.

Operasyondan sonra kolunuzda serum ile odanıza gelirsiniz. Ağızdan gıda alabilecek hale gelince bu serum çıkartılır. Bir iki gün kendinizi iştahsız ve kötü hissetmeniz normaldir. Yemeğiniz sulu gıdalar ile başlayıp yavaş yavaş katı gıdalara geçilir.

  1. Dikiş Yerleri

Vajinal histerektomide eşlik eden başka bir operasyon yok ise dikiş göremezsiniz. Abdominal histerektomide duruma göre geri alınan ya da alınmayan dikişler kullanılır. Dikişler geri alınacaksa 5-10 gün arasında alınır. Yara yerine dren konulabilir, bu dren içinden sızıntı kesilince çıkarılır. Dikiş yerleri temiz ve kuru kalmalıdır. Akıntı olursa doktora haber vermelisiniz. Vajinal kanlı akıntılar görülebilir, 4-6 hafta içinde azalır. Sızıntı tarzından fazla olan kanamalarda doktorunuza haber veriniz.

  1. Mesane ve Barsaklar

Operasyondan yatağınıza idrar sondası ile gelebilirsiniz. Bu sonda 1-2 gün içinde çıkarılır. Barsaklarınızı bir an önce çalıştırmak için yapabileceğiniz fazla bir şey yoktur, erken harekete başlamanız yardımcı olabilir. Gerekirse tıbbi ilaçlar ya da lavman yapılabilir.

  1. Akciğerler ve Kan Dolaşımı

Operasyonun ardından erken dönemde harekete başlamanız bacaklardaki damar tıkanıklığını önlemede çok yardımcıdır. Tıkanıklığı önlemede riskli hastalarda (çok şişman veya varisli hastalarda) operasyon öncesi varis çorapları giyilir ve hasta hareketlere başladıktan sonra çıkarılabilir. Ayrıca kanı sulandıran ilaçlar verilebilir. Derin nefes egzersizleri (her saat 10 derin nefes) akciğerlerdeki sekresyonun atılmasına ve infeksiyon riskinin azalmasına yardımcı olur. Sigara içilmemesi infeksiyon riskini azaltır. Unutmayın öksürük karın operasyonlarından sonra çok ağrılı bir deneyimdir.

  1. Egzersiz

Hareket etmeye bir an önce başlamalısınız. İlk günlerde kendinizi yorgun hissedersiniz ancak hareket etmeniz barsak ve kan dolaşımına iyi gelecektir. Yaklaşık 6 hafta içinde çalışma hayatınıza dönebilirsiniz ancak tam iyileşmeniz 6 ayı bulabilir. İlk 1-2 hafta araba kullanmayın ani fren yapmak ağrıya neden olur, ya da yapamazsanız kaza riski artar. Operasyondan sonra 6 hafta ağır yük kaldırmayınız. Yaklaşık 6 hafta sonra cinsel ilişkide bulunabilirsiniz.

  1. Doktorunuza Haber Vermeniz Gereken Durumlar
    • Yara yerinden akıntı, kanama, çevresinde şişme, kızarıklık olması durumunda
    • Titreme ve 38,5 ‘C yi geçen ateş
    • Karında şişme, gaz çıkaramama, bulantı, kusma olması
    • Vajinadan idrar gelmesi
    • Yazılan ağrı kesiciler ile ağrı geçmiyor ise doktorunuza haber veriniz.
HPV ve Rahim Ağzı Kanseri

Human papilloma virusun ( HPV)  toplumda ne sıklıkta görüldüğü, araştırılan toplumun özelliklerine ve araştırma yöntemine göre değişmekle birlikte genç nüfusda sıkça rastlanmaktadır. Bunların çoğu şikayet vermeyen infeksiyonlar şeklindedir ancak HPV ye bağlı kanser oluşumu rahim ağzı kanserlerinin % 95 inde ve kansere dönüşebilecek değişikliklerin neredeyse tamamında görülmektedir. Bu gün için HPV nin tedavisi mümkün değildir ancak erken tanı ve kanserleşmeye başlayan dokunun tedavisi, alt genital sistem kanserlerinin en önemlisi olan rahim ağzı kanserinin önlenmesinde en önemli basamaktır.

 

Rahim Ağzı Kanseri dünya genelinde bir sağlık problemidir. Ülkemiz gibi pap smear tarama programlarının sistematik ve yaygın olarak uygulanmadığı ülkelerde kansere bağlı ölümlerin önemli bir nedenidir. Oysaki rahim ağzı kanseri önlenebilir bir kanserdir. Rahim ağzında kanserleşmeye başlayan hücrelerin erken tanısı ve tedavisi deneyimli ellerde mümkündür. Rahim ağzı kanserinin uzun bir gelişme dönemi vardır ve ülkemizin hemen her yerinde papanicolau (pap) smear testi yapılabilmektedir. Kadınlarımızın bu kanser konusunda bilgilenmesi, önleyici tedbirleri uygulaması ve gerekli taramaları yaptırmaları kansere bağlı ölümleri azaltacaktır. Örnek olarak Australya’da 1977-80 ila 1993-2004 yılları kanser ölümleri karşılaştırıldığında %59’a varan azalma görülmüştür. Bu yıl için yapılan tahminlere göre ABD’de 2007 yılında 11,100 yeni rahim ağzı kanseri görülmesi ve 3700 kadının bu kansere bağlı nedenlerden öleceği beklenmektedir. Bu rakamlar 2002 yılında sırasıyla 13,000 ve 4100 idi. Görülüyorki tarama testlerinin düzenli yapıldığı ülkerde ilerlemiş kanserin görülme sıkığı giderek azalmakta ancak halen ciddi bir sağlık sorunu olmaya devam etmektedir.

 

Rahim ağzı kanserinin ortalama yaşı 52 dir. 34-39 ve 60-64 yaşları arasında daha sık görülmektedir. Bu hastalıkta birçok risk faktörü vardır. İlk ilişki yaşının 16’dan küçük olması, birden çok seksüel partner, sigara içiciliği, immün sistemin baskılanması (transplant hastaları yada AİDS gibi), ırk, çok doğum yapmak ve düşük sosyoekonomik durum en çok göze çarpan risk faktörleridir. Prezervatif kullanımı riski azaltmaktadır. Hayatları boyunca bakire kalan kadınlarda ise neredeyse hiç görülmemektedir. Doğum kontrol hapları ile rahim ağzı kanseri ilişkisi tartışılsada yapılan gözlemlerde bunu destekleyecek kanıtlar bulunamamıştır. En sık görülen şikayet vajinal kanamadır ve bu ençok ilişki sırası veya sonrasında kanama şeklinde olur. Vajinal kokulu-kanlı akıntı ve ilerlemiş vakalarda idrar yollarında tıkanıklık görülebilir. Hastalığın en önemli risk faktörü ise Human Papilloma Virusun onkojenik (kanserojen) tip adı verilen tiplerinin rahim ağzında infeksiyon yapmasıdır.

 

Human Papilloma Virus (HPV), bilinen 100 den fazla tipi olan bir DNA virusudur. Her tipi insanda hastalık oluşturmaz.20 den fazla tipi alt genital sistem denilen, genital bölde derisi, vajina, anüs ve rahim ağzını tutabilir. Solunum yolunda küçük papiller oluşumlar oluşturabilir. Hastalık genelde hiçbir bulgu vermez. En sık bulgular deriden kabarık, sert, düzensiz, 1-2 milimetreden santimlere uzanan boyutlarda siğiller oluşturmasıdır. Ancak her HPV siğil oluşturmaz. Tip 6 ve 11 genital bölgede siğiller oluşturur. Tip 1, 2 ve 4 el, ayak ve vücudun diğer yerlerinde siğiller oluşturur. Onkojenik (kanserojen) tipler ise 16,18, 31, 45 ve 56 dır. HPV virusunun kanserojen özelliği oncoprotein denilen bir tür protein (E6, E7) oluşturması ve bu proteinin normal hücrelerdeki tümör baskılayıcı geni (p53, Rb) etkisiz hale getirerek hücrenin kanserleşmesine neden olması olarak açıklanabilir. Rahim ağzı dokusu çok katlı yassı epitelden (birden fazla sırada dizilmiş hücre tabakası) oluşur. Kanserleşme bu tabakaların üçte birini tuttuğunda servikal intraepitelyal neoplazi yada kısa ve bilinen adıyla CIN I, 2/3 ü tutulursa CIN II, tamamı kanser hücreleri ile tutulursa CIN III adı verilir. CIN I ve II kanser öncesi oluşumlar olarak değerlendirilirken,  CIN III yakalanabilecek en erken rahim ağzı kanseri olarak adlandırılır. Kanser hücreleri epitel tabakasını alttaki bağ dokusundan ayıran zarı aşıp derinlere yayıldığında ise ilerlemiş kanser durumu oluşur. Rahim ağzındaki bu kanserleşme yıllar içinde gelişir. Bu nedenle düzenli pap smear testi yaptırıldığında henüz ilerlemiş kanser gelişmeden hastalığı erken safhada yakalamak ve basit yöntemlerle tedavi etmek mümkündür. ABD’de ilerlemiş kanser olarak yakalanan hastaların % 50 si hayatlarında hiç pap smear testi yaptırmamıştır. Yıllık düzenli olarak pap smear testi yaptıran kadınlarda bu oran %1’in altındadır. Yıllık pap smear testi yaptırdığı halde ilerlemiş kanser olarak yakalanan hastalarda sorun yalnış negatiflik denen yani hastalık olmasına rağmen normal sonuç verilen testlerdedir. Bu durum testin usulüne uygun alınamaması yada yorumlarken kanser hücrelerinin görülememesi nedeniyle olur ve maalesef  e varan oranlarda oluşabilir. Yalnış negatif sonuçları azaltmak için çalışmalar sürmektedir. Otomatik hücre taramaları bilgisayar ortamına aktarılarak daha güvenilir sonuçlara ulaşılabilmekte ancak bu durum maliyeti ve zaman kaybını arttırmaktadır. Pap smear sonuçlarındaki yalnış negatifliği azaltmadaki etkili yöntemlerden biri de sıvı bazlı incelemedir. Klasik yöntemde rahim ağzından bir fırça yada spatula yardımıyla alınan hücre örnekleri cam üzerine yayılırken, svı bazlı incelemede bu hücreler özel bir sıvı içine konularak görüntüyü bozan salgılar, kan hücreleri ve bakteriler görüntü alanından uzaklaştırılmakta ve hücreler istenilen kalınlıkta incelenerek daha güvenilir sonuçlara ulaşılabilmektedir. Hastalar pap smear esti yaptıracakları yeri seçebiliyorlarsa, sıvı bazlı inceleme maliyeti arttırmakla birlikta daha güvenilir sonuçları olduğundan tercih etmelidirler.

 

Pap smear testi nasıl ve ne zaman alınır? Kadınlarda cinsel hayat başladıktan sonra pap smear testlerine başlanmalıdır. Mensturasyon dışı bir zaman tercih edilir. Hasta normal jinekolojik muayene pozisyonundayken küçük ve yumuşak bir fırça yardımıyla rahim ağzından hücre örnekleri hastaya neredeyse hiç bir rahatsızlık vermeden alınır. Maalsef kadınların muayeneden çekinceleri ve önyargıları gerginliklerini arttırmakta, bu durum yani hastanın gergin bir şekilde muayeneye yatması ağrı eşiğinin düşmesine sebep olmaktadır. Bu konuda hekimlerimiz hastanın hassasiyetini anlamalı, gerekirse ona zaman tanıyarak rahat bir muayene olmasını sağlamalıdırlar. Pap smear testi alındıktan sonra hafif bir kanlı akıntı gelebilir, genelde 24 saat içine kaybolur.

 

Pap smear testinde anormal hücreler gözlenen hastalara kolposkopi denilen özel bir işlem yapılır. Kolposkopi rahim ağzının ya da incelenecek alt genital bölgenin özel boyalarla boyanıp bir büyüteç yardımıyla gözlemlenmesidir. Özel boyalar şüpheli yerlerde birikerek hekime yol göstermekte ve büyüteç bu yerlerin daha hassas incelenmesine olanak sağlamaktadır. Kolposkopi normal poliklinik koşullarına uygulanabilen, hastaya en ufak bir rahatsızlık vermeyen, ancak hekime rahim ağzının dururmu hakkında faydalı ipuçları veren ileri bir tanı yöntemdir. Kolposkopi esnasında şüpheli yerlerden biopsi alınarak rahim ağzındaki sorunun kesin nedeni araştırılır.

 

Biopsi sonucunda HPV ya da CIN I gelmesi düşük dereceli kanser öncesi hastalık sınıfına girer ve hasta yakın takip edilir. Bu süreler hastanın endişesine ve risk faktörlerine göre 3 ay ila bir yıl arasında değişir. Biopsi sonucu CIN II ya da III gelmesi durumunda ileri dereceli kanser öncesi hastalık sınıfına girer ileri tanı ve tedavi yöntemlerine (rahim ağzı kanalının içinden küretaj, LEEP, crioterapi vs) başvurulur.

 

HPV aşısı kanseri önler mi? Bu gün için 2 tip HPV aşısı dünya genelinde 2006 yılından beri ve ülkemizde Nisan başından beri uygulanabilmektedir. Gardasil (Merck and Co.) virusun genital siğil yapan tip 6 ve 11 ile kanserojen tiplerinin en sık görülenleri olan tip 16 ve 18 e karşı geliştirilen kombine bir aşıdır. Cervarix (GlaxoSmithKline, London, UK) ise sadece kanserojen tiplere karşı üretilen kombine aşıdır. Aşı ilgili virusun dış yüzey proteinlerinden DNA teknolojisi ile üretilmiştir. ABD’ de aşı 9-26 yaş aralığındaki virusla temas etmediği düşünülenlere önerilmektedir. Yapılan klinik çalışmalar aşının ilgili viruslara bağlı oluşacak infeksiyonları, siğilleri,  rahim ağzı kanser öncüsü hastalıklarını ve rahim ağzı kanserini yüksek oranda önlediğini göstermiştir. Daha önceden virusle temas etmiş bir kişinin aşılanmasının koruma oluşturup oluşturmadığına dair bir kanıt yoktur. Ancak bir tiple temas etmiş kişinin aşılanmasının diğer tiplere karşı faydalı olacağı belirtilmektedir. Aşı kas içine uygulanır. Aşılama takvimi 0, 2, 6. aylarda olmak üzere 3 doz halindedir. Önerilen aşılama yaşı 11-12 yaşlarındaki kız çocukları olarak belirtilmiştir. Aşı en erken 9 yaşında uygulanabilir. Eğer birey virüsle temas etmediyse 13-26 yaşları arasında aşılanabilir. Erkek çocuklarının aşılanması ilerde potansiyel virus yayılımının azaltılmasına yönelik olarak düşünülmekte ancak şu an için tartışma aşamasındadır. Aşılanma o kişide rahim ağzı kanseri riskini sıfır yapmaz. Bu gün için rahim ağzı kanseri vakalarında tip 16 ve 18  % 75 oranında görülmektedir. Dolayısıyla diğer kanserojen tipler olan 31, 45 ve 56 ile temas sonucu kanser gelişebilir. Bu nedenle kişi aşılanmış olsa bile yine pap smear taramalarını düzenli olarak yaptırmalıdır.

 

HPV aşısı yaptıralım mı? Bütün hekimlik uygulamalarında fayda-zarar ve fayda-maliyet hesapları yapılır. Yani bu aşıyı uyguladığımızda vücudumuzun zarar görme ihtimali var mı? Bu aşıyı uyguladığımızda bizim ya da devletin vereceği ücretin karşılığına değecek bir kazanç sağlayabilecek miyiz? Aşının uygulanıp uygulanmaması bu soruların yanıtlarında olacaktır. Akla gelen bir diğer soru bizim ülkemizde görülen rahim ağzı kanserlerindeki HPV tiplerinin bu aşıların içindeki tiplerle uyumlu olp olmadığıdır. Maalesef ülkemizde bu konuda yapılan çalışmalar küçük hasta gruplarını içerdiği için kesin bir yorum yapmak zordur. Ancak bu çalışmalarda bulunan virus tipleri başta tip 16 ve tip 18 olmak üzere dünya geneli ile uyumludur. Avrupa ve asya kıtasındaki geniş kapsamlı çalışmalar yine bu tiplerin %75 vakada bulunduğunu göstermektedir. Maliyet konusuna gelince aşılamanın ilerde oluşacak kanser tedavisi maliyetlerini azaltması uygun görülerek ABD de bazı eyaletlerde aşılama programına alınmıştır. Ülkemiz gerçeklerini düşünerek henüz bu aşının ulusal aşılama programımıza alınma ihtimali zayıf gözükmektedir. Bizim için şu an uygulayacağımız yol rahim ağzı kanserinin önlenebilir bir kanser olduğunu halkımıza anlatmak ve onları düzenli smear testi yaptırmak konusunda bilinçlendirmektir. Nasıl meme kanseri taramasında mamografi için bir fikir birliği oluşmuş ise bu durumun rahim ağzı kanseri konusunda da oluşması gerekmektedir. Neticede aşıyı kız çocuklarımıza yaptırsak bile ileriki yaşamlarında yine pap smear testlerini düzenli yaptırmaları gerekecektir.

İdrar Kaçırma

Objektif olarak görülen istem dışı idrar kaçırmaya uriner inkontinans denir. Uriner inkontinans bir şikayet, semptomdur. Sorunun görülmesi yaşla beraber artar. Uriner inkontinans çoğu zaman tedavi edilebilir.

Stress İnkontinans; karın içi basıncının artması ile birlikte (gülme, hapşırma) olan idrar kaçırma

Urge İnkontinans; kuvvetli işeme isteği ile birlikte idrar kaçırma

Mikst İnkontinans; stres ve urge inkontinans

Şuursuz İdrar Kaçırma; fark edilmeden idrar kaçırma

Nokturnal enuresis; uykuda idrar kaçırma

 

Stres İnkontinans  

Gülme, hapşırma veya egzersiz gibi karın kaslarının kasıldığı zamanlarda karın içi basıncı artar. Bu durumlar sırasında idrar kaçırma meydana gelmesine stres inkontinans denir.

Tanısı ürodinamik test ile konur. Üroloji uzmanlarınca yapılan bu test ile idrar kaçırmanın saf stres inkontinans mı yoksa miks (urge inkontinans ile beraber) mi olduğu ortaya çıkar.

Tıbbi tedavisinde kilonun azaltılması, sigaranın bırakılması, pelvik kasların kuvvetlendirilmesi, estrojen hormonu verilmesi, alfa-adrenerjik uyaranlar verilebilir, alfa-bloke edici ilaç kullanımı kesilebilir.

Pelvik kasların güçlendirilmesi egzersizlerinin başarılı olabilmesi için hastanın iyi eğitilmesi ve denetlenmesi gerekmektedir. Bu egzersiz ile literatürde %70 e varan başarılar sağlanabilir.

İlaç tedavisinde alfa adrenerjik ilaçlar, uretra basıncını (idrar yolu borusu) artırarak idrar kaçırmayı azaltabilirler ancak bunlar hipertansiyona neden olabilirler.

Estrojen hormonu takviyesi özellikle menopozal hanımlarda ivedi idrar hissini, sık idrara gitmeyi ve acıma gibi yakınmaları ortadan kaldırır.

Elektrik Stimülasyonu, Fizik tedaviyi yapamayan hastalarda ilaç tedavisine ek olarak fizik tedavi uzmanlarınca uygulanır. Pelvik taban kaslarından elektrik akımı geçirilmesi kasların kasılmasına ve mesanenin gevşemesine neden olur. Bu yöntem hastalar ve hekimler tarafından pek tercih edilmez.

Cerrahi Tedavi: Operasyonda hastanın gevşemiş kas yapısı cerrahi teknikler kullanılarak sıkılaştırılır ve idrar torbası boynundaki gevşeklik giderilir.

Hangi ameliyatın seçileceği hastanın eşlik eden şikayetlerine, cerrahın deneyimine göre değişir.

 

İdrar Torbasının Aşırı Kasılmasına Bağlı İdrar Kaçırma = Urge İnkontinans:

Yaşla birlikte artan oranda görülen bu tip idrar kaçırmada hasta kuvvetli bir işeme isteği duyar ve idrarda kaçma olur. Bazen felç ya da multıple skleroz gibi hastalıklarda olur. Öksürme ve gülme ile birlikte olmaz, mesane çok doluyken daha sık görülür. Bu tip kaçırmada problem mesanedeki duyu bozukluğudur.

Tanıda sistometri denilen tetkik kullanılır.

Tedavide ilaçlar ve davranış modifikasyonu birlikte kullanılır. Antikolinerjik ilaçlar bu amaçla kullanılır. Maalesef bu tedavinin ağız kuruluğu, kabızlık, çarpıntı, bulanık görme gibi yan etkileri vardır. Bu yan etkiler nedeniyle hastalar uzun süre bu tedavileri kullanamazlar.

Davranış tedavisinde hasta saat başı idrarı gelmese de tuvalete gider. 1 hafta sonra süre 15 dakika artırılır. Böylece aralıklar 3 saatlik olana kadar haftalık artışlarla devam eder. Davranış tedavisine felçli, multiple sklerozlu hastalar iyi cevap vermezler çünkü sorun mesanenin kendi arzusu ile çalışması değil sinir sistemindeki hasardan kaynaklanır.

İnfertilite (Kısırlık)

İnfertilite çiftin bir yıl korunma olmaksızın beraber olmasına rağmen gebeliğin oluşmamasıdır. Bu durum daha önce hiç gebelik olmamış ise primer infertilite, daha önce sonucu ne olursa olsun gebelik yaşamış hastada olursa segonder infertilite diye adlandırılır. Fekundabilite bir menstruel siklusta gebe kalabilme olasılığı, fekunditi (fecundity) ise bir siklusda canlı doğum olma olasılığı olarak tanımlanır. Normal çiftlerde bir siklusda gebe kalabilme oranı %20-25 olarak tahmin edilmektedir.

ABD de doğurganlık çağındaki çiftlerin -15 i gebe kalabilmek için doktor yardımına başvurmaktadır.

 

İnfertilite Nedenleri Nelerdir?

 

1)      Erkek Faktörü:

 Sperm sayısının 1 ml ejekulatta 20 milyondan az olması, ileri hareketli sperm yüzdesinin %25 den az olması ve normal morfolojiye sahip spermlerin %4 den (Kruger kriterlerine göre) az olması en önemli özelliklerdir. Varikosel denen testis hastalığı sperm kalitesini bozan önemli bir nedendir. İnmemiş testis öyküsü, 15 yaşından sonra kabakulak geçirmiş olmak, ameliyat travma, yanık öyküsü, çok fazla alkol ve sigara içiciliği sperm sayısında ve hareketinde bozulmalara neden olabilir. Erkek infertilitesinin %50 ye yakınında sebep anlaşılamamaktadır.

2)      Yumurtalık Rezervinde Azalma:

 Yaş yumurtalık rezervini azaltan en önemli faktördür.30’lu yaşlarla beraber başlayan gebe kalabilme oranındaki azalma 40’lı yaşlarla beraber hızlanır. Yumurtalık rezervini anlamak için adetin 3. günü FSH hormonu bakılması, en çok uygulanan yöntemdir. Yüksek bazal FSH değeri hastanın yumurtalık rezervinin azaldığını gösteren bir bulgudur.

3)      Yumurtlama Bozuklukları:

Bazen hastanın yaşı genç olmasına yani yumurtalık rezervi iyi olmasına rağmen yumurtlama bozukluğu olabilir. En sık görülen neden Poli Kistik Over Sendromudur. Tiroide hormon bozukluğu, süt salgılayan hormon (prolaktin) yüksekliği, strese bağlı adet gecikmesi en tipik örneği olan hipotalamik amenore’de yumurtlamamaya bağlı kısırlık görülebilir.

4)      Tubal Faktör:

 Tubalar (tüpler) rahmin 2 yanından yumurtalıklara uzanan ve yumurtalıktan atılan yumurtayı rahme taşıyan boru şeklinde yapılardır. Geçirilmiş ameliyatlar, pelvik-jinekolojik infeksiyonlar, endometriosis gibi hastalıklar tüplerin daralmasına ya da tıkanmasına yol açarak yumurta-sperm birleşmesine engel olabilir. Histerosalpingografi (HSG) tüplerin açık olup olmadığını değerlendiren bir tetkiktir. HSG tetkiki deneyimli ellerde yapıldığında hastada ciddi bir rahatsızlığa neden olmaz. Ancak hastalara tavsiyemiz skopi denilen ve görüntüyü eş zamanlı gösteren röntgen cihazları olan merkezlerde bu tetkiki yaptırmalarıdır. Skopi cihazı ile işlem 1-2 dakikada biter. Aksi takdirde tek tek film çekilmesi uzun bir zaman alırken çekim aralarında asıl görüntü gözden kaçabilir. Tüplerdeki hasar yada tıkanıklığı gösteren bir diğer yöntemde laparoskopidir. Histerosalpingografideki bulguların kesin tanısı ve yapılabiliyorsa düzeltilmesine imkan verir.

5)      Uterin Faktörler (Rahim ile İlgili Faktörler):

 Rahmin yapısal bozuklukları ya da sonradan gelişen tümoral durumlar yada infeksiyon hastalıkları infertilite nedeni olabilir. Rahim içi yapışıklıklar (sineşi) genellikle rahim içi çeperlerinin kürtaj ya da biopsi amaçlı fazlaca kürete edilmesi (kazınması) sonucu olur. Histeroskopi denilen yöntem ile bu yapışıklıklar kolayca açılabilir. Uterin Septum denilen rahmin içini 2 ye ayıran perde gibi bir yapı olması durumuda sık tekrarlayan gebelik kayıplarına yol açar ve histeroskopi denilen yöntem ile tedavi edilir.

6)      Servikal Faktörler:

 Rahim ağzına bağlı faktörler geçirilmiş rahim ağzı operasyonlarına bağlı darlıklar ve anormal rahim ağzı salgısı oluşmasıdır. Bu durum aşılama denilen intrauterin inseminasyon ile düzeltilebilir.

7)      Açıklanamayan İnfertilite:

 İnfertil hastaların yaklaşık unda hiçbir neden bulunamaz. Bu hastalarda laparoskopi ile karın boşluğuna bakış, yumurtlamanın arttırılması ile birlikte aşılama ya da tüp bebek denenir.

 

İnfertilite Tedavisi 

İnfertil çiftlerin tedavide en çok sahip olması gereken özellik sabırdır. Hastanın muayenesi ve öyküsü pek çok ipucu verir. Normal bir jinekolojik muayenesi olan, normal menstruel kanamaları olan kadında daha ileri gitmeden eşden sperm analizi istemek çok önemlidir. Çünkü erkek problemleri basit bir sperm analizi ile çözülebilirken kadın faktörleri daha karmaşık ve hastayı irazda olsa zorlayan (histerosalpingografi, laparoskopi vs) testleri gerektirir. Erkek faktörü ekarte edildikten sonra dikkat kadına yönlendirilir ve bulunan/tesbit edilen problemlere göre tedavi verilir. Sebep bulunamayan durumlarda en basit tedaviden karmaşığa doğru adım adım gitmek sabır isteyen ama en doğru seçenektir.

Jinekolojik Laparatomi
  • Laparatomi Nedir ve Nasıl Yapılır? Laparatomi karın iç organlarını incelemek ve gereken cerrahi müdahaleleri yapmak üzere karın ön duvarına yapılacak işleme göre kesi yapılmasıdır. Bu kesi 10-30 cm arasında olabilir. Bikini çizgisinin altında yatay ya da göbekten dikey çizgi olarak kesilebilir. Mini laparatomi kesinin4 cm den küçük olmasıdır.

 

      2)   Laparatomi Neden Yapılır? Karın iç organlarının incelenmesini ve operasyonunu gerektiren her durumda uygulanabilir.

 

      3)   Alternatif Tedavi Yöntemleri Var Mıdır? Laparatominin alternatifi hastalığa göre değişir. Doktorunuzla bu alternatifleri tartışınız. Bazen laparoskopi alternatif olabilir.

 

      4)   Anestezi

        Anestezi ve analjeziye bağlı riskler için ilgili bölüme bakınız.

 

5)   Genel Riskler

  1. Akciğerdeki küçük alanlar kollabe (büzüşebilir)olabilir, akciğer infeksiyonu riski artabilir. Bu durum antibiyotik ve fizyoterapi gerektirebilir.
  2. Bacak damarlarında tıkanıklık gelişebilir. Bu ağrı ve şişmeye neden olur, antibiyotik kullanılması gerekebilir. Nadiren bu tıkanıklıktan kopan bir parça akciğerlere giderek ölümcül olabilecek bir tıkanıklığa neden olabilir.
  3. Kalp krizi veya şok nadiren gelişebilir.
  4. İşleme bağlı ölüm çok nadir fakat olasıdır.

 

  • Operasyona Özel Riskler
  1. Fazla kanamalar olabilir. Rahim ya da vajinadaki büyük damarlardan oluşabilecek kanamalar sık değildir ancak bu damarları bağlamak için tekrar operasyon gerekebilir. Kan transfüzyonu gerekebilir. Bazen vajinal tamponlar uygulanabilir.
  2. Laparotomi nedenine göre bazı organların tamamı ya da bir kısmı (Yumurtalık, tüp veya rahim).
  3. İnfeksiyon gelişebilir. Operasyon bölgesinde, karın içinde ve idrar yollarında infeksiyon oluşabilir. Yara infeksiyonları cerrahi pansuman gerektirebilir, antibiyotik verilmesi gerekebilir. Bütün bunlar hastanede kalış süresini ve iyileşme süresini uzatabilir.
  4. Mesane, ureter ve barsak yaralanması olabilir. Ortalama risk 140 vakada 1 dir. Bu yaralanmaları tedavi etmek için yeni operasyonlar gerekebilir. Mesane (idrar torbası) yaralanmalarında idrar sondası mesane iyileşene kadar takılı kalır. Ureter (böbrek ile mesane arasındaki tüp şeklinde yapı) yaralanmalarında plastik bir boru (stent) ureter içine yerleştirilerek 6 hafta sonra sistoskopi ile çıkarılır. Bazen açık operasyon ile ureterik reimplantasyon gerekebilir. Barsak yaralanmasında bir kısım barsak çıkarılabilir, geçici ya da kalıcı kolostomi (kalın barsağın karın ön duvarı ile ağızlaştırılması) uygulanabilir.
  5. Mesane ile vajina arası fistül (delik) nadirde olsa oluşabilir. Vajinadan kontrol edilemeyen idrar akışı gelebilir. Bu durumda tekrar operasyon uygulanır.
  6. Operasyon dikiş yerine çevredeki damarlardan kanama olabilir. Dikiş yerine drenaj uygulanır ve antibiyotik verilir. 
  1. Barsaklarda geçici çalışma bozukluğu oluşabilir. Bazen uzun süreli bozukluk ya da tıkanıklık gelişebilir. Bu durumun tedavisinde oral gıdalar kesilir ve hastaya yeterli sıvılar barsaklar çalışana kadar damardan verilir. Düzelme olmaz ise operasyon gerekebilir, geçici ya da kalıcı kolostomi uygulanabilir.
  2. Zayıf yara iyileşmesi oluşabilir. Operasyon yapılıp dikilen yerin iyileşmesi gecikebilir, ya da açılabilir. Uzun dönemde inzisyonel herni açık operasyonlara göre çok nadirde olsa (ameliyat yeri fıtığı) gelişebilir. Yara yeri açılması uzun zaman yara pansumanı ve antibiyotik gerektirebilir. Fıtık gelişirse operasyon gerekebilir.
  3. Yaranın anormal iyileşmesi olabilir. Operasyon yarası kalınlaşır, kırmızı-kahverengi görünür ağrılı olabilir.
  4. Obesite (şişmanlık) ile yaranın kötü iyileşmesi, akciğer infeksiyonu, kalp ve akciğer riskleri ve damar tıkanıklığı riskleri artar.
  5. Sigara içenlerde yara yerinin kötü iyileşmesi akciğer infeksiyonu, kalp ve akciğer riskleri ve damar tıkanıklığı riskleri artar. Operasyondan 6 hafta önce sigaranın bırakılması bu riskleri azaltır.
  6. Tanısal amaçlı laparotomilerde bazen şikâyetini açıklayacak neden bulunamayabilir.
  7. Nadir de olsa operasyon olmanıza neden olan durum düzelmeyebilir ve hatta daha da kötüleşebilir.
Kolposkopi

Kolposkopi serviks, vajina ve vulvanın özel boyalarla boyandıktan sonra özel bir mikroskop yardımıyla gözlemlenmesidir. Boya olarak genelde %3-5 asetik asit kullanılır. Asetik asit normal epitele etki etmez ancak glukojen içermeyen epitelin (genelde hastalıklı) beyaz görünmesine neden olur. Bu değişiklikler özel bir mikroskop yoluyla anında gözlemlenir. Bu gözlemde punktasyon, mozaik, atipik damarlanmalar gibi patolojik görüntüler not edilir. Kolposkopi deneyim isteyen bir işlemdir. Hastaya hiçbir acı ya da rahatsızlık vermez ancak hekime hastanın dokusunu daha iyi tanıma ve hastalıklı bölgeyi fark etme gücü verir.

Laparoskopi
  1. Laparoskopi nedir? Laparoskopi karın ön duvarına açılan küçük delikler vasıtasıyla karın içinin görüntülenmesi ve gereken cerrahi işlemin bu deliklerden uzatılan aletler yardımıyla gerçekleştirilmesidir.
  2. Nasıl yapılır? Laparoskopi işleminde karın ön duvarına 0.5-1 cm boyunda 2 ila gerekliliğine göre 4 delik açılır. Bu deliklerden önce gaz verilerek karın şişirilir. Ardından kamera ve cerrahi aletler yardımıyla karın içi görüntülenir ve gereken operasyon yapılır. İşlem bittiğinde gaz deliklerden dışarı çıkarılır.
  3. Neden yapılır? Laparoskopi jinekolojide;
    • Uterusun (rahim) vajinal yolla çıkarılmasına yardım etmede
    • Over (yumurtalık kistleri  ) operasyonlarında
    • Dış gebelik operasyonlarında
    • Yapışıklıkların açılmasında
    • Tanısal amaçlı (kısırlık, pelvik ağrı nedenlerini araştırmak)
    • Sterilizasyon (tüplerin bağlanması)
    • Uygun myomların çıkarılması
    • Erken dönemdeki jinekolojik kanser operasyonlarında uygulanır.

 

  1. Anestezi

Anesteziye bağlı riskler için anestezi ve analjezi bölümüne bakınız.

 

  1. Genel Riskler
    • Akciğerdeki küçük alanlar kollabe (büzüşebilir) olabilir, akciğer infeksiyonu riski artabilir. Bu durum antibiyotik ve fizyoterapi gerektirebilir.
    • Bacak damarlarında tıkanıklık gelişebilir. Bu ağrı ve şişmeye neden olur, antibiyotik kullanılması gerekebilir. Nadiren bu tıkanıklıktan kopan bir parça akciğerlere giderek ölümcül olabilecek bir tıkanıklığa neden olabilir.
    • Kalp krizi veya şok nadiren gelişebilir.
    • İşleme bağlı ölüm çok nadir fakat olasıdır.

 

  1. Operasyona Özel Riskler
    • Fazla kanamalar olabilir. Rahim ya da vajinadaki büyük damarlardan oluşabilecek kanamalar sık değildir ancak bu damarları bağlamak için tekrar operasyon gerekebilir. Kan transfüzyonu gerekebilir.
    • İnfeksiyon gelişebilir. Operasyon bölgesinde, karın içinde ve idrar yollarında infeksiyon oluşabilir. Yara infeksiyonları cerrahi pansuman gerektirebilir, antibiyotik verilmesi gerekebilir. Bütün bunlar hastanede kalış süresini ve iyileşme süresini uzatabilir.
    • Mesane, ureter ve barsak yaralanması olabilir. Ortalama risk 140 vakada 1 dir. Bu yaralanmaları tedavi etmek için yeni operasyonlar gerekebilir. Mesane (idrar torbası) yaralanmalarında idrar sondası mesane iyileşene kadar takılı kalır. Ureter (böbrek ile mesane arasındaki tüp şeklinde yapı) yaralanmalarında plastik bir boru (stent) ureter içine yerleştirilerek 6 hafta sonra sistoskopi ile çıkarılır. Bazen açık operasyon ile ureterik reimplantasyon gerekebilir. Barsak yaralanmasında bir kısım barsak çıkarılabilir, geçici ya da kalıcı kolostomi (kalın barsağın karın ön duvarı ile ağızlaştırılması) uygulanabilir.
    • Mesane ile vajina arası fistül (delik) nadirde olsa oluşabilir. Vajinadan kontrol edilemeyen idrar akışı gelebilir. Bu durumda tekrar operasyon uygulanır.
    • Operasyon dikiş yerine çevredeki damarlardan kanama olabilir. Dikiş yerine drenaj uygulanır ve antibiyotik verilir.
    • Barsaklarda geçici çalışma bozukluğu oluşabilir. Bazen uzun süreli bozukluk ya da tıkanıklık gelişebilir. Bu durumun tedavisinde oral gıdalar kesilir ve hastaya yeterli sıvılar barsaklar çalışana kadar damardan verilir. Düzelme olmaz ise operasyon gerekebilir, geçici yada kalıcı kolostomi uygulanabilir.
    • Zayıf yara iyileşmesi oluşabilir. Operasyon yapılıp dikilen yerin iyileşmesi gecikebilir, ya da açılabilir. Uzun dönemde inzisyonel herni açık operasyonlara göre çok nadirde olsa (ameliyat yeri fıtığı) gelişebilir. Yara yeri açılması uzun zaman yara pansumanı ve antibiyotik gerektirebilir. Fıtık gelişirse operasyon gerekebilir.
    • Yaranın anormal iyileşmesi olabilir. Operasyon yarası kalınlaşır, kırmızı-kahverengi görünür, ağrılı olabilir.
    • Obesite (şişmanlık) ile yaranın kötü iyileşmesi, akciğer infeksiyonu, kalp ve akciğer riskleri ve damar tıkanıklığı riskleri artar.
    • Sigara içenlerde yara yerinin kötü iyileşmesi, akciğer infeksiyonu, kalp ve akciğer riskleri ve damar tıkanıklığı riskleri artar. Operasyondan 6 hafta önce sigaranın bırakılması bu riskleri azaltır.
    • Olası riskleri gidermek için laparatomiye (açık operasyon) dönülebilir.
    • Uterusu hareket ettiren aletler uterusun delinmesine neden olabilir.
    • Dış gebelik operasyonlarında plasenta (eş) tam çıkarılamayabilir; bu durumda ilave tıbbi tedavi ya da operasyonlar gelişebilir.
    • Hastanede yatış ve iyileşme süresi beklenenden uzun olabilir.
    • Çok nadiren karın içine verilen gaz göğüs boşluğunu geçerek kalp ve akciğer sorunlarına neden olabilir.
    • Nadiren ağrının ya da operasyona neden olan semptomun kaynağı bulunamayabilir.
Lazer ve Kriyoterapi
CRİOTERAPİ (KRİOTERAPİ)Dondurarak tahrip etmek demektir. Doku örneği alınamadığı için artık rahim ağzı hastalıklarında pek tercih edilmez. En çok genital bölgedeki siğillerde dondurarak tedavi etme işleminde kullanılır.LAZER YA DA ELEKTROKOTERİZASYON Bu enerjiler yardımıyla hastalıklı bölge yakılırak tahrip edilir. Lazer pahalı oluşu ve doku örneği alınmadığı için pratikte pek kullanılmaz. Lazerin en önemli özelliği yakma işleminde yakılacak dokunun kalınlığını sabitleyebilmesidir. Hassas dokularda yakma işleminde tercih edilir.
LEEP

Rahim ağzındaki kanseröz ya da prekanseröz hastalıkların tanı ve tedavisini aynı anda yapan elektrik gücü ve ince bakır tel yardımıyla rahim ağzından hastalıklı bölgeyi sağlam dokuya zarar vermeden çıkaran ve çıkarılan bölgenin patolojik incelemesine imkan veren bir yöntemdir.

            Direkt yakma ya da dondurma tedavilerinde hastalıklı bölgede ne olduğu bilinmeden tahrip edilirken ve bütün hastalıklı bölgeyi tahrip edip etmediğini bilmezken LEEP sonucunda çıkarılan dokunun incelemesi ile hem hastalığın tipi, derecesi, yaygınlığı belirlenir ve geride kalan dokuda hastalık olup olmadığı anlaşılır. Rahim ağzındaki prekanseröz (kanser öncesi) lezyonlara yapılacak en yeni ve en iyi tedavi LEEP’dir.

 

Nasıl uygulanır:

Muayenehane koşullarında ya da hasta uyutularak yapılabilir. Pek çok hasta lokal anesteziye bile gerek kalmadan işlemi tolere eder. İşlem yaklaşık 5-15 dakika (dokunun büyüklüğüne göre) sürer. LEEP için en uygun zaman adetten temizlendikten sonraki 2-4 günlük dönemdir. Adet öncesi dönemde LEEP yapılması aşırı kanamalı bir işleme neden olabilir.

 

Yakma ve dondurma tedavilerine göre üstünlükleri şunlardır

1)      İşlem süresi kısadır.

2)      Öğrenmesi kolaydır, kolay uygulanır.

3)      Alet bozulması daha nadirdir.

4)      Çıkan dokunun patolojik incelemesine imkan verir.

5)      Geride kalan rahim ağzı dokusu en az hasarı görür.

6)      Vajinal kanama ve akıntı daha az olur.

 

LEEP sonrası yasaklar, dikkat edilmesi gerekenler!

 

LEEP sonrasında 4-6 hafta arası (işlemin büyüklüğüne göre) cinsel ilişki, havuz-deniz-küvete girilmesi,  aşırı ıkınmalı egzersizlerden kaçınılması gerekir. Banyo ayakta duş şeklinde yapılmalıdır. Eğer vajinal kötü kokulu akıntı, 38,5° C ‘yi geçen vücut ateşi, anormal vajinal kanama, kasık ağrıları mevcut ise doktora haber verilmesi gerekir.

Menopoz

Menopoz kelime anlamı olarak son adet kanamasına verilen isimdir. Perimenopoz deyimi menopoz öncesi ve menopoz sonrasını kapsar. Premenopoz menopozdan önceki dönemi, postmenopoz menopozdan sonrasını ifade eder. Menopoza yaklaşırken genelde adet düzensizliği olur. Ülkemizde menopoz yaşı ortalama 48-49 dur. Erken menopoz 40 yaşından önce menopoza girilmesidir.

Menopoz tanısı adet gecikmelerini takiben menopoz şikayetleri olan hastalarda yapılan FSH, LH, ESTRADİOL hormonlarının ölçümü ile konur. Menopozda yumurtalık rezervi tükenir ve yumurta oluşumu olmaz. Sonuçta kanda estrojen hormonu düzeyi doğurganlık yıllarının altına düşer. Sigara içmek, çocuk doğurmamak ve uterusun alınması menopoz yaşını erkene alır.

 

Menopoz Şikayetleri Nelerdir?

Sıcak basmaları, terlemeler, uykusuzluk, baş ağrıları, anksiyete artışı en sık görülen şikayetlerdir. Ortalama 1-5 yıl arası sürer. Bazı kadınlarda çok hafif atlatılırken bazı kadınlarda çok uzun yıllar sürebilir.

            Menopoz sonrası aylar geçtikçe vajinal kuruluk, cinsel ilişkide ağrı, cinsel istek azalması, idrar şikayetlerinde (yangılı idrar yapma, tuvalete yetişememe, idrar kaçırma) artış meydana gelir.     

            Menopozda bir diğer değişiklik kolestrol düzeyinde artıştır. Ayrıca menopoza giren kadınlarda ortalama %5 kilo artışı görülmektedir.

            Yine menopoz döneminde kalp hastalıkları riskinde artış görülmektedir. Menopoz öncesi kalp damarlarında hastalık riski az olmasına rağmen menopoz sonrası belirgin ölçüde artar.   

            Zihinsel yeteneklerde azalma, konsantrasyon zorluğu ve kısa dönemde hafız kaybı şeklinde görülebilir. Bu problemler yaşlanmaya bağlı olabileceği gibi sıcak basmalarının neden olduğu uyku bozukluğu nedeniyle olabilir.

            Osteoporoz menopozdaki kadınlarda daha sık görülen bir kemik problemidir. Vücuttaki kemik kütlesinin azaldığını ifade eder. Erken menopozda ya da cerrahi olarak vaktinden önce menopoza giren ooferektemili (yumurtalıkları alınan) kadınlarda daha fazla görülür.         

            Yaşın ilerlemesi, sigara içiciliği, erken menopoz, genetik, diyetle alınan kalsiyum miktarı gibi çok çeşitli faktörler osteoporozdan sorumludur.

 

       Menopozda Hormon tedavisi:

Menopozda yukarıda anlatılan sorunların yaşanmaması için eksilen hormonun yerine konmasına “hormon replasman tedavisi” denir. Halk arasında söylenen hormon yükleme tedavisi doğru değildir. Burada amaç, hastaya yükleme yapmak değil eksilen hormonu eksik olduğu miktarda yerine koymaktır.

Menopozdaki sıcak basmalarının en iyi giderilme yöntemi hormon tedavisidir. Yine vajinal kuruluk ve acıma hissi, idrar değişiklikleri estrojen tedavisinden çok yarar görür.

 

     Kimler hormon tedavisi alamaz?

Kesin tanısı konulmamış rahim kanaması olanlar, damar tıkanıklığı yaşamış olanlar, karaciğer ve safra kesesinde aktif hastalığı olanlar, memede şüpheli kitleleri olanlar hormon tedavisi almamalıdırlar.

 

     Hormon tedavisi nasıl uygulanır?

Hormon tedavisi oral alınan haplarla, deriye yapıştırılan bantlarla, deriye sürülen jeller ya da burna sıkılan spreyler yolu ile uygulanır. Hastalarda kanamalı yani adet görmeli tedavi ya da kanamasız tedavi uygulanabilir. Tedavi hastanın şikayetleri sürdüğü müddet yıllarca uzatılabilir. Son zamanlarda ortalama 5 yıl verilmektedir. İsteyen hastalarda daha kısa tutulabilir. Tedaviye ara verilip tekrar başlatılabilir.

 

      Hormon tedavisinin faydalı nelerdir?

♀ Sıcak basmaları ve diğer menopoz şikayetlerinin önlenmesi,

♀ Osteoporozun önlenmesi ve tedavisi,

♀ Vajinal- uriner şikayetlerin giderilmesi ana faydalardır.

 

      Hormon tedavisinin riskleri (zararları) nelerdir?

♀ Meme kanseri Tartışmalı bir konudur. 5 yıldan daha uzun süre kombine (estrojen+progesteron) hormon tedavisi alan hastalarda meme kanseri riski ‰1 (%0,1) artmaktadır. Bu nedenle son yıllarda hormon tedavisinde pek çok hekim uzun süreli tedaviden kaçınmaktadır.

♀ Meme hassasiyeti – gerginlik Özellikle fibrokistik meme hastalığı olanlarda daha belirgindir. Meme hassasiyeti hormon alan kadınları lorkutan başlıca şikayettir. Yapılan araştırmalar hastaların hormon tedavisini bırakma nedenlerinin başında meme hassasiyetini göstermiştir.

♀ Damar tıkanıklığı Doğum kontrol haplarında kanıtlanan bu yan etki hormon tedavisinde pek görülmez. Ancak koroner kalp hastalığı olan hastalarda dikkat edilmelidir.

♀ Vajinal kanama Bazen düzensiz vajinal kanamalar görülür. Genellikle altından myom ya da polipler çıkmaktadır.

♀ Kilo alma ve su tutulması Bazı hastalarda estrojen, kilo artışına ve vücutta su tutulmasına neden olabilir.

Myom Leimyom

Uterus (rahim) düz kas liflerinden oluşmuş bir organdır. Myomlar bu düz kas liflerinden oluşan, yuvarlak şekilli, sert kıvamda,  genellikle (%99,7) iyi huylu tümörlerdir. Uterusun herhangi yerinden (uterus gövdesi, rahim ağzı vb.) gelişip uterus içine ya da dışına doğru büyüme gösterebilirler. 35 yaşındaki kadınların %33-35’inde myom bulunur. 50 yaşındaki kadınlarda %50 oranında bulunmaktadır. Yaşla gelişen bu iyi huylu tümörler estrojen hormonu etkisiyle büyüme gösterirler. Yani estrojen hormonunun fazla olduğu 20-30’lu yaşlarda ve gebelik sırasında hızlı büyürler, menopoza doğru büyüme hızları azalır ve menopozdan sonra genellikle büyümeleri durur. Hatta menopoz döneminde bir miktar küçülebilirler ancak kaybolmazlar. Menopoz döneminde büyüyen myomlar da kanser riski artmıştır. Myomlar rahim içinde bulundukları yere göre adlandırılırlar. Subseröz myom rahim dışına doğru büyüme gösteren myomdur. İntramural myom rahim duvarı içinde büyür. Submuköz myom rahim içerisine doğru büyür (hastaya en çok kanama şikayeti yapan myom tipi budur). Submuköz myomlar çok küçükken (1-3m) bile hastada aşırı adet kanamsına sebep olabilirler. Oysa ki subseröz myomların çok büyükleri (6-7cm) bile hasta tarafından hiç şikayet yapmadığı için fark edilmeyebilir. Myomlarda en sık görülen şikayet adet kanamalarının ve adet ağrısının artmasıdır. Kanamanın artması myom büyümesi ile paralel yavaş yavaş olduğu için kanamanın artışı hasta tarafından bazen ayırt edilemeyebilir. Myomlarda karın-kasık ağrısı, şişkinlik, idrar sıklığında artış, büyük tuvalette zorluk (bağırsağa baskı yapanlarda), kısırlık, düşük riskinde artış gibi başka şikayetler de görülebilir. Her myom, hastada aynı şikeyeti vermez. Myomun büyüklüğü kadar rahimde oluştuğu yer de şikayetlerde farklılığa neden olabilir. Örneğin 4cm’lik, rahim içine doğru büyüyen myom hastada aşırı kanama ve ağrı yaparken; aynı büyüklükte ancak rahim dışına doğru büyüyen 4cm’lik myom hastada hiçbir şikayete neden olmayabilir.

 

MYOMLARIN TEDAVİSİ:

Her myom tedavi gerektirmez. Aşırı kanama yapan, ağrı yapan, idrar yollarına fonksiyonlarını bozacak kadar baskı yapan, bağırsağa fonksiyonlarını bozacak kadar baskı yapan, kısırlığa neden olan, çok büyük olan (7cm’den büyük), hızlı büyüyen (kanser riski olduğu için) myomların tedavisi gerekmektedir. Menopoz doğal bir tedavidir. O nedenle hastayı menopoza sokan ilaçlar (3 ya da 6 aylığına) myomlarda bir miktar küçülmelere neden olur. Ancak tedavi sona erince myom yeniden büyümeye başlar. Biz bu yöntemi sadece çok büyük myomlarda ameliyat öncesi, ameliyatı kolaylaştırmak için uyguluyoruz. Literatürde düşük doz doğum kontrol haplarının uzun süreli kullanımının myomların büyüme hızını yavaşlattığına dair çalışmalar vardır ancak bu etki doğum kontrol haplarının kanamayı azaltıcı etkisinden de kaynaklanıyor olabilir.

Bugün için problemsiz myomlar izlenir yani 5-6 ayda bir takip edilirken, probleme neden olan myomlarda ise maalesef ameliyat dışında iyi bir alternatif yoktur.

 

Kapalı ameliyat yapılabilir mi?

Laparaskopi denilen kapalı operasyon ancak 3-4cm den küçük ve rahim dışına doğru büyüyen myomlarda uygulanabilir; histeroskopi denilen kapalı operasyon rahim ağzından girilerek rahim içine doğru büyüyen küçük myomlarda uygulanabilir. Bu sınırlı durumların dışında operasyonun tam olarak yapılabilmesi, uterusun (rahmin) iyi tamir edilebilmesi, kan kaybının az olması ve operasyonun kısa sürmesi açısından myom operasyonları genelde açık cerrahi ile yapılır. Kesi yeri genelde sezeryende ki gibidir ancak büyüklüğü vakaya göre değişir. Hastanede kalış ortalama 2 gündür. Hasta diğer açık operasyonlarda olduğu gibi bir haftada yürüyüşlere 1 ya da 1,5 ayda spora başlayabilir. İleri yaşlarda ki (45 üstü) myom operasyonlarında myomla birlikte genelde rahim ve yumurtalıkların alınması tartışmalı olup bunun olumlu ve olumsuz etkilerinin hasta ile konuşulması gerekir.

Osteoporoz

Vücuttaki kemik miktarının azalmasının fazla miktarda olmasına osteoporoz denir. Bazı yazarlar ise osteoporozu iskeletin yük taşıyan kısımlarında kırılmalara yol açabilecek kadar incelmesi ya da kemik kaybı olması olarak tanımlarlar. Bu yerler özellikle bel omurgaları ve femur kemiği boyun kısmıdır. Toplumda yaşlı insanlar arttıkça osteoporoz riski altındaki nüfus artacaktır. Menopozdan sonra kemik kaybı hızlanır. Ancak belirgin risk 80’li yaşlardan sonra ortaya çıkar.

 

Osteoporoz neden oluşur?

Osteoporozu oluşturan tek bir faktör yoktur. Birden çok faktör bulunur. Kemik dokusu yaşam boyunca yapım ve yıkım halinde bulunur. Yani kemik bir yandan yapılırken bir yandan da yıkılır. Genç yaşlarda yapım yıkımdan fazla iken ileri yaşlarda yıkım daha fazla olur ve kemik erimesi oluşur. İşte kemikte yıkımı artıran faktörler osteoporozun nedenlerini oluşturur.

 

Osteoporozun derecesi var mıdır?

Dünya Sağlık Örgütü kemik mineral densitometresi denen yöntemle kemik yoğunluğunun belirlenerek 20-35 yaş arası gençlerde ortalama değerleri bulmuştur. Bu değerler insanda kemik yoğunluğunun en yüksek değerleridir. 35-40 yaşlarından sonra yıkım daha fazla olur ve erime başlar. Genç yaşlara göre kıyaslama yapılarak standart sapmalar (normal ortalamadan uzaklaşma) hesaplanır. Eğer -1 SD ise bu normal kabul edilir. -1 ile -2,5 SD arası hafif erime ya da osteopeni, -2,5dan daha fazla uzaklaşmış ise osteoporoz denir. Hastada osteoporoz değerleri ve en az bir tane fizyolojik strese bağlı kırık olması durumunda şiddetli osteoporoz denir.

 

Osteoporozda risk faktörleri nelerdir?

* Yaş önemli risk faktörüdür. Her kadında 35’li yaşlardan sonra  kemiklerinde erime başlar ve ömürleri boyunca devam eder. Menopozdan önceki yıllarda yıllık kayıp ortalama %1 iken menopoz sonrası tedavi olmayan hastalarda %5 e kadar yükselebilir.

* Genetik yapı diğer bir risk faktörüdür. Yapılan çalışmalar 30’lu yaşlardaki  maximum kemik yoğunluğunun oluşmasında %80 genetik özelliklerin olduğunu göstermiştir. Ailelerinde özellikle annesinde düşmeye bağlı kalça kırığı olan kadınlar riskli olarak tanımlanırlar. Gebelik ve emzirmek osteoporoz riskini azaltır. Ancak çok nadir bir sendrom olan gebeliğe bağlı omurga kırığı erken doğum sonu dönemde görülen ve kesin nedeni bilinmeyen bir sendromdur. Günlük diyetle kalsiyum alımının azlığı riski artırır. Gelişme çağındaki çocuklar 1200-1400 mg/gün, doğurganlık çağında menopoza kadar 1000-1200 mg/gün  ve menopozdan sonra 1500 mg/gün kalsiyum alımı önerilir.

* Kahve, çay, tuz, fosfat, kolalı (asitli içecekler), böbrekten kalsiyum atılımını arttırarak kemik erimesine neden olurlar.

* Sigara ve alkol pek çok nedenle kemik erimesine neden olur.

* Hareketsizlik, spor yapmamak,  istemli veya istemsiz felçli olmak kemik erimesini artırır.

* Minyon yapılı olmak (58 kg↓) ya da vücut kütle endexi 19 kg/m2 den az olmak riski artırır.

* Erken menopoza girmek (kendiliğinden veya operasyon ile) özellikle 45 yaşından önce olduysa kemik erimesi riskini artırmaktadır. Geç adet görmeye başlamakta kemiklerin yoğunluğunun azalması ile beraberdir.

* Fazla proteinle beslenmek, vejeteryan diet, yaşam boyu kalsiyumu az almak osteporoza neden olan beslenme tipleridir.

* Bazı tıbbi hastalıklar ve ilaçlarda osteoporoz riskini artırırlar. Hipertiroidi, hiperparatiroidi (tiroid ve paratiroid bezlerinin fazla çalışması), erken yaşlarda başlayan diyabet, Cushing hastalığı, anoreksia nevroza (yememe hastalığı) osteoporoza neden olarak en başta gelen hastalıklardır.

Kortizon türü ilaçlar, heparin ve cumadin türü kan sulandırıcı ilaçlar, kanser tedavisinde kullanılan kemoterapi ilaçları, menopoza sokan hormonal ilaçlar osteoporoz riskini artıran başlıca ilaçlardır.

 

Osteoporozun önlenmesi ve tedavisi

Osteoporozu nelerin arttırdığını bilip bu risk faktörlerinin azaltılması uzun dönemde riskleri belirgin ölçüde azaltır.

Osteoporozu önlemede sigara, alkol kullanılmaması, çay, kahve, tuz, fosfat alımının, asitli içeceklerin alımının azaltılması, yüksek oranda protein içeren dietlerden kaçınılması,  günlük kalsiyum alımının artırılması, egzersizin (özellikle vücut ağırlığı ile yapılan egzersizler) arttırılması yararlıdır.

Osteoporoz gelişmiş ise kırık risklerini azaltmak için tıbbi tedavileri diet ve egzersiz tedavileri vermek gerekir.

Osteoporotik ve kırık yaşamış hastalarda yeni kırıkları önlemek için yaşam koşulları gözden geçirilmeli, ev kazalarını önleyici tedbirler alınmalı ve yoğun ilaç tedavileri verilmelidir.

Pediatrik ve Adolesan Jinekolojisi

PEDİATRİK VE ADOLESAN JİNEKOLOJİSİ

Vajinal akıntı ve infeksiyonlar:

Çocuk hastalarda en sık görülen infeksiyon vulvovajinittir. Vajina ve labiumun (dış vajinal dudaklar) estrogen hormonu eksikliği nedeniyle henüz tam gelişmemiş olması bu bölgede infeksiyonlara yatkınlığa neden olabilir. Etkenler en çok mantar veya E.Coli (koli basili) bakterisidir. Mantar infeksiyonlarda kızarıklık ve kaşıntı ön planda iken bakteriyel infeksiyonlarda akıntı ve koku daha belirgindir.

Tedavide kültür tanısı esastır. Ancak kız çocuğunu incitmemek ve ruhsal durumunu örselememek için ana kucağında muayene edilir. Kültür çubuğunu hastaya göstermek endişelenmesine sebep olur. Kültür sonucuna göre antibakteriyel ya da antifungal tedavi doktor tarafından verilir.

 

Korunma: 

Kız çocuklarında sentetik çamaşır kullanmamalı, sık banyo yapılıyorsa sonrasında iyi kurulanmalı, banyoda normal sabunlar ( pH derecesi yüksek 5.5 ve yukarısı) genital bölgede kullanmamalı, gereksiz antibiyotik kullanılmamalıdır.

 

Yabancı cismin vajinada bulunması:

Kız çocukları mastürbasyonu keşfederken silgi, kalem ve benzerleri gibi parçaları vajinaya kaçırabilirler ya da tuvalet temizliği sırasında kağıt parçası kaçabilir. Sonuçta aşırı yoğun kokulu bazen kanlı akıntı gerçekleşir. Yabancı cismin hekim tarafından çıkarılması mutlak gereklidir. Vulvavajinitin antibiyotikle tedavi edilememesi akla yabancı cismi getirmelidir.

 

Genital travma:

Genelde ev kazaları ya da çocuk parkı-bisiklet kazaları vulva denilen dış kısımlarda yırtılmalara neden olur. Ailelerin en fazla tereddüdü himen denilen kızlık zarının zedelenmiş olması ihtimalindedir. Oysa kızlık zarı bu tip künt travmalarda kolayca zedelenmeyecek kadar içerdedir. Bu travmalar, küçük yüzeyel yırtıklar genelde dikiş gerektirmez, derin yırtıklar, yaralanmalar hematom (doku içi kanama) denen morluklara neden olabilir. O yüzden böyle künt (delici olmayan) zedelenmelerde buz uygulaması faydalı olur. Yüzeysel yırtıklar steril strip denilen bir tür yara bandı ile dikiş olmadan yapıştırılabilir.

 

Puberte:

Puberte kadın segender seks karakterlerinin (genital kıllanma, meme gelişimi, kalça gelişimi) başladığı ve üreme özelliğinin kazanıldığı dönem olarak tanımlanır.

 

Pubertenin Başlama Zamanı:

Başlangıcı belirleyen ana faktör genetiktir. Ancak çevresel veya hormonal faktörler bunda değişiklik yapabilir. Beslenme, genel sağlık durumu, coğrafi konum, ışığa maruz kalım ve psikolojik durum değişik etmenlerdir. Vücut kitle endeksi (% 30 ↑) olan kızlarda zayıf kızlara göre erken görülür. Kırsal kesimde, ekvatora yakın ve rakım olarak düşük (deniz kıyısı gibi) yerlerde daha erken görülür.

 

Pubertede Görülen Fiziksel Değişiklikler:

Bu değişiklikler belli sürelerde gerçekleşir ve belli bir sırayı takip eder. Ortalama süre 4-5 yıldır. İlk bulgu büyümede hızlanmadır. Bunu meme gelişiminin başlaması takip eder. Sonra sırasıyla pubik kıllanma (genital bölge) maximum büyüme hızı ve menarş (ilk adete verilen isim) takip eder.

 

 

 

Kadın Üreme Organlarının Anatomik Adları:

 

A.Dış Genital Organlar

 

Mons pubis (vulvanın üzerindeki cilt dokusu)

Labium majör (büyük dudaklar)

Labium minör (küçük dudaklar)

Perineal cisim (vajina girişi ile anüs arasındaki sert doku)

Anal bölge ve anüs

Klitoris (vajina üstündeki tomurcuk)

Üretra girişi (idrar borusunun çıkış ucu)

Vestibulum (vajina girişi )

Himen (kızlık zarı)

 

B. İç Genital organlar

 

Serviks (rahim ağzı)

Uterus (rahim)

Tüpler

Overler (yumurtalıklar)

 

Tüm meme gelişimi 3-3,5 yılda tamamlanır. Memenin büyüklüğü maturasyonu (olgunlaşma) göstermez. İlk önce meme başı kabarık bir hale gelir. Bu durum bazen kız çocuğunda hassasiyete neden olabilir ve hatta doktora gidecek kadar endişe yaratabilir. Pubik kıllanma     (genital bölgenin kıllanması) değerlendirmesi kılların dağılımına ve sayısına göre yapılır. Kıllar büyük dudaklar (Labium majör) üzerinden başlayıp yukarı ve sonra yanlara doğru yayılır. İlk başlarda zayıf ve açık renkli iken giderek kalınlaşır ve rengi koyulaşır.

 

Pubertede boy artışı ve büyüme oranı:

Kızlar maximum büyüme hızına ilk adetten hemen önce ulaşırlar. Bu nedenle ilk adeti gördükten sonra kısıtlı bir büyüme gösterirler. Halk arasında inanıldığı gibi ilk adetle beraber büyüme durmaz ancak yavaşlar. Erkekler boy atma döneminde ortalama 28 kızlar ise25 cmartış gösterirler. Pubertedeki boy atma döneminde büyüme hormonu, insulin benzeri büyüme faktörü ve yumurtalık hormonları rol alır ve uzun kemiklerde uzama ve epifizlerde (büyümeyi sağlayan plaklar)  kapanma izlenir. Bayley – Pinneau tablolarına göre boy ve kronolojik yaş kullanılarak bireyin kemik yaşı ve erişkin dönemde ulaşacağı boy uzunluğu tahmin edilebilir.

 

Çocuğunuzun erişkin yaşta ulaşacağı boy uzunluğu:

 

Erişkin yaşda ulaşılacak boy uzunluğunun tahmininde pratik klinik yaklaşım midparenteral boy uzunluğunun kullanılmasıdır. Düzeltilmiş midparanteral uzunluk şu şekilde hesaplanır: Annenin boy uzunluğuna13 cmeklenir (erkekler için) veya babanın boy uzunluğundan13 cmçıkarılır (kızlar için) sonra ebeveynlerin boy ortalaması alınır. Hesaplanan tahmini değerin8,5 cmaltındaki ve üstündeki değerler çocuğun erişkin dönemdeki ulaşacağı boy uzunluğunun 3 ve 97. persentil sınırlarını (alt ve üst sınırlarını) belirler. Bu hızlı hesaplama erken puberte başlaması ya da boy kısalığı sorunu olanlarda yol gösterici olur. Örneğin anne boyu 162cm ve baba boyu 170cm olan x yaşındaki kız çocuğu erişkin yaşa geldiğinde ( 170-13= 157, 157+162=319, 319/2= 159.5cm ortalama ya da minimum 151cm ( 159.5-8.5 ) maksimum168 cm( 159.5+8.5) arasında boy uzunluğuna ulaşacaktır.

 

Yağ dağılımı ve kıllanma:

Puberte ilerledikçe kızlarda erkeklere göre 2 kat daha fazla yağ dağılımı olur ve bunlar uyluk, baldır ve kalçada birikerek kızlarda vücut sınırları değişir. Böbrek üstü bezi hormonları kıllanmanın artmasından ve farklılaşmasından sorumludur. Koltuk altı ve genital bölgede kıllar giderek artar.

 

Pubertede görülen problemler:

 

A)Puberte gecikmesi, 13 yaşa kadar meme gelişiminin başlamaması, 16 yaşa kadar adetin olmaması ya da meme gelişiminin başlamasından 5 yıl içinde adetin olmaması durumudur. Doğuştan rahmin olmaması, kızlık zarının kalın ve tamamen kapalı olması ya da olupta çalışmaması gibi durumlar ilk adetin gecikmesine neden olabilirler. Turner sendromu gibi.

  • (Kallman Sendromu, Prader – Labhardt – Willi Sendromu, Laurence – Moon – Bardet-Biedl Sendromu, kafa içi tümörler, radyasyon,  anoreksia nevroza, ilaçlar, priner , cushing sendromu)
 

B)Uygun olmayan pubertal gelişim:

 

Etkilenen kız çocuğunda pubik ve koltuk altı kıllanma ile orantısız meme gelişimi gözlenir.

 

C)Puberte Prekoks (erken başlaması):

 

Puberte bulgularının 7 yaşından önce başlaması durumudur. Nedenleri beyin kaynaklı oluşuna göre 2’ye ayrılır.

 

Santral (gerçek) puberte prekoks:

 

Erken başlayan pubertenin sıklıkla nedeni bulunamaz ve idiopatik olarak adlandırılır. Bunun dışında kafa içindeki damar tümörleri (hamartom), langerhans hücreli histiozis, radyasyon sonrası, travma, infeksiyon olası diğer sebeplerdir.

 

Periferik (yalancı) puberte prekoks:

Vücuttaki bazı tümörlerin salgıladığı seks hormonları erken seksuel gelişime neden olur. (teratoma, hg.blastama, pituiter adenomlar, Granuloza theca hücre tümörleri, v.b.)

Ayrıca böbreküstü bezi hiperplazisi ya da tümörleri de erken seksüel gelişime neden olur.

 

Heteroeksuel Puberte:

Bu durumda beklenen puberte zamanında karşı cinse özgü seks karakterleri gelişir. (yani kız çocuğunda kılların erkek tipinde artması gibi). En sık nedenler polikistik over sendromu veya adrenal hiperplazisidir.

 

Adolesanlarda Adet Düzensizliği:

Menarş ilk görülen adet kanamasıdır. İlk görülen adet kanamasından sonra pek çok kız çocuğu bir süre düzensiz adet görebilir. Beyin-hipofiz bezi-yumurtalık sırasıyla oluşan etkileşim ve sonunda görülen düzenli adetlerin tam oluşması 2 yıl kadar sürebilir. Bu süre içerisinde henüz yumurtlamanın kaliteli olmaması nedeniyle oluşabilecek çok uzun süren ya da çok fazla kanamalı olan mensturel sikluslar dışında tedaviye gerek yoktur.  Uzun ya da fazla kanamalar genç bireyi hem psikolojik hem de fiziksel olarak (kansızlığa neden olabileceği için) etkiler. Bu şikayetlerle başvuran adelosanlarda ultrasonografide genellikle yumurtalıklarında küçük (3-4 cmçaplı) kistler tespit edilebilir. Eğer uzun ve fazla kanamalar var ise tedavi etmek faydalı olacaktır.

Poli Kistik Over Sendromu (PCOS)

Kadınlardaki androjen (erkeklik hormonu) fazlalığı ve tüylenmenin (hirsutizm) en sık sebebi PCOS dur. Buradaki sendroma adını veren kistler 4-5 cmboyunda ameliyatlık kistler değil olgun yumurta dönemine gelememiş 5-9 mmboyunda immatur yumurtalardır. Normalde her ay bir yumurtanın gelişerek yaklaşık 20mm çapına gelip çatlaması ve corpus luteum oluşup ayın sonunda kaybolması gerekirken PCOS’lu hastalarda yumurta 5-9mm olduktan sonra durur. Bu gelişemeyen yumurtalar yumurtalığın dışa yakın kısımlarında birikir ve hastalığa adını veren görüntüyü oluşturur.

            Hastalığın 2 ana kriteri vardır. Anaovulasyon yani yumurtlamanın olmaması en belirleyici kriterdir. İkinci kriter erkeklik hormonlarının artması (hiperandrojenite) ya da bu artışın bulgularının (tüylenme, sivilcelenme) hastada bulunması,  laboratuar ya da klinik olarak kanıtların olmasıdır.

            Hırsutizm, PCOS’lu hastaların yaklaşık %70inde bulunur. Irklara göre değişiklikler gösterir. Örneğin; Japonya’da -20 arasında görülür ki bu Japon ırkındaki genetik farklılıktan kaynaklıdır.

            Adet düzensizliği %20-50 arasında görülür. Genelde gecikmeli adetler ya da hiç adet görememe şeklindedir. Hastaların stes içinde bulunması gecikmeleri arttırır. Özellikle genç PCOS lu hastalarda okul ve sınav stresleri adetleri geciktiren bir faktör olarak ortaya çıkar.

            Akneler ve ciltte yağlanma, özellikle gençlik yıllarında aşırı akneler, PCOS’un iyi bir belirtecidir.

            Obezite PCOS’lu hastaların %50sinde görülür. Yağ dokusu genelde merkezde (göbek çevresi) toplanmıştır. Hastanın kilosu arttıkça genelde kötüleşme olur oysaki kiloda azalma hastalıkta gerileme yapar.

            İnsülin direnci ve hiperinsülinemi yaklaşık%33 vakada görülür.

            Anormal hipoproteinler, artmış kolestrol trigliserid ve LDL ve azalmış HDL düzeyi görülebilir.

            Kan laboratuvar bulgularında en sık LH hormon yüksekliği, FSH/LH oranının tersine dönmesi, serbest testesteron ve total testesteron düzeyi artışı görülebilir. Böbrek üstü bezlerinden salınan DHEA-SO4 artışı bulunabilir.

            Yukarıdaki bulgulardan başka PCOS’lu hastalarda uzun dönemde başka bozukluklar oluşabilir. Kronik yumurtlama bozukluğu ve gecikmeli adet görme rahim içi çeperlerinin fazla uyarılmasına ve kırklı yaşlara gelindiğinde rahim kanserinde artış görülür. Aynı nedenle meme kanseri riskinde de artış görülür. PCOS’lu hastalarda yumurtalık kanseri riski 2-3 kat artar. Yine PCOS’lu hastalarda tip II diyabet ya da glukoz intoleransı daha sık görülmektedir.

  • PCOS’lu hastaların en çok endişelendikleri durum yumurtlama bozukluğunun neden olabileceği kısırlık (inferfilite) durumudur. Oysaki bu boşa bir endişedir çünkü bu hastalar çok basit ilaçlarla normal kadınlar kadar hatta daha fazla yumurtlayabilmektedirler.

 

PCOS TEDAVİSİ:

En çok kullanılan tedavi doğum kontrol haplarıdır. Hangi hapın tercih edileceği çok önemli olmamakla beraber içerisinde erkeklik hormonlarını (androjen) baskılayan ya da etkisini azaltan hormonlar bulunan haplar daha çok tercih edilmektedir. Hapların ne kadar süre kullanılacağı konusunda bir fikir birliği yoktur. Doğum kontrol hapları yıllarca kullanılabilir. Genelde hastanın cilt şikayetleri düzeldiğinde tedavi kesilir.

            Son yıllarda şeker hastalığında kullanılan ilaçlar PCOS tedavisinde de kullanılmaktadır. Metformin günde 3 kez 500mg dozlarında uygulandığında  erkeklik hormonlarında oldukça azalma gözlenir. Hangi ilacın seçileceği hastanın durumuna ve hastalığın şiddetine göre belirlenir.

**Kilo vermek ve stresden uzak bir yaşam bazen PCOS’da ciddi düzelme sağlar.**

 

Kıllanmada kullanılan yardımcı tedaviler

            *Tüy dökücü kremler, kıllanmayı sadece geçici olarak ortadan kaldırdığı gibi irritasyon ile deriyi tahriş edebilir.

            *Diflorometillornitin (DMFO=eflornitin) yüzdeki kıllanmalarda etkili olduğu kanıtlanmıştır.

            *Tıraş etme sanıldığı gibi kılların daha çok olmasına ve kalınlaşmasına neden olmaz. Ağda kıl köklerinin yolunmasıdır ve etkisi tüy dökücü kremler ya da tıraş etmeye göre daha uzun sürer.

            *Amonyak ile ağartma ya da hidrojen peroksit ile kıl pigmentten arındırılır. Kılda renk değişikliği ya da ciltte irritasyon yapabilir.

            *Elektroliz ve laser yöntemleri kılların temizlenmesinde kullanılan ve kalıcı olan yöntemlerdir. Kılın yeniden büyüme olasılığı -50 arasındadır. Bu işlemi gerçekleştirenin deneyimi de başarıda çok önemlidir. Bu iki yöntemden hangisinin seçileceğinde maliyet önemli bir faktördür. Laser yöntemi kıl folikülünü fotoablasyon yoluyla tahrip eder.

            Bu yardımcı tedavilerin tek başlarına uygulanması sınırlı yarar sağlar. Doğrusu PCOS’lu hastanın önce tıbbi tedaviyle androjen(erkeklik hormonu) düzeylerinin baskılanması ve epilasyonun bu baskılamadan sonra uygulanmasıdır.

Rahim Anomalileri

KADIN ÜREME SİSTEMİNİN DOĞUMSAL ANOMALİLERİ

  

  1. a.      Yumurtalıkların doğumsal anomalileri: Yumurtalıkların doğuştan olmaması ya da fazla yumurtalık olması çok nadir görülen bir durumdur. Çift cinsiyetlilik de nadir görülen ve sexual problemlere yol açan bir durumdur.

Turner sendromu (45X0): Sex kromozomlarından birinin yokluğudur ve yumurtalıklar oluşmaz.

Klinefelter sendromu (47XXY ): Fazladan bir X kromozomu bulunmasıdır.

 

  1. b.      Fallob tüplerinin doğumsal anomalileri: Tek başına tüplerin anomaliliği çok nadirdir. Tüpler tek taraflı yok ya da çift olabilir.
  2. c.       Uterus ve serviksin doğumsal anomalileri: Eksik görülen bu anomaliler, subseptate uterum, arquate uterus, bicornuate uterus iki serviks ile birlikte, unicomate uterus gibi isimler alırlar. Rokitansky-Küsner Hauser sendromunda tüpler, uterus ve vajina hiç oluşmamıştır.
  3. d.      Vajinanın doğumsal anomalileri: Eksik görülenleri imperfore hymen (kızlık zarının vajen girişini tamamen kapatması), vajinada darlıklar ya da yapışıklıklar olmasıdır. Vajinanın ikiliği ya da hiç olmaması nadir görülen tiplerdir.

 

Genital sistem anomalileri olan hastaların yaklaşık %40’ında üriner sistem anomalileride olur. Eğer genital sistemde anomali var ise idrar yolları mutlaka incelenmelidir.

 

Bu anomaliliklerde ne gibi şikayetler ve bulgular olur?

Adet ağrısı, adet görememe, ağrılı cinsel ilişki ya da hiç olamaması, erken doğumlar, sık düşükler, vajende kitle, karında kitle gibi şikayetlerle hasta hekimin karşısına gelebilir.

 

Tanı nasıl konur?

Kızlık zarı ile ilgili problemlerin tanısı muayene ile konur. Diğer rahim anormallikleri bekar hastalarda ultrasonografi ile ya da MRI ile tanı konulur. Histerosalpingografi ya da hidrosonografiden özellikle tüpleri incelemek için yararlanılır.

 

Tedavisi mümkün müdür?

Tedavi doğumsal anomalinin tipine göre değişir. Kızlık zarının vajinanın girişini tam kapatması durumu basit bir müdalahe ile giderilirken, uterusu (rahmi) doğuştan olmayan bir hasta için yapılacaklar sadece cinsel fonksiyonları devam ettirebilmekle sınırlıdır.

 

Hekimin son sözü

Doğumsal kadın üreme organlarının nadir görülen ancak menstral siklus (adet), cinsel problemler ve (imfertilite) kısırlık problemleri yapabilir. Kız çocuğunun anormal sexuel özellikler (kıllanma, meme gelişimi) ya da düzenli aylık ağrılar geçirmesi, adetlerinin 16 yaşına kadar başlamaması ya da beklenenden çok ağrılı olması durumunda doktorunuza danışınız.Burada danışman pediatristen ziyade jinekoloji uzmanı olmalıdır.

Serviks Kanseri

SERVİKS KANSERİ (RAHİM AĞZI KANSERİ)

 

           İlerlemiş rahim ağzı kanseri, yavaş yavaş gelişmesi ve smear testi taramaları sayesinde erken yakalanabilmesi nedeniyle özellikle smear yaptıran hastalarda önlenebilen bir kanserdir.

            Servikal kanserlerde risk faktörleri ilk ilişki yaşının küçük olması (16 yaştan erken) çok sayıda seksual eş, sigara içiciliği, ırk, çok doğum yapmak ve düşük sosyoekonomik durumdur. Dikkat edildiğinde bu risk faktörlerinin çoğunun sexual aktiviteye ve cinsel yolla bulaşan hastalıklara maruz kalmaya bağlı olduğu görülecektir.

            Cinsel yolla bulaşan hastalıkların başında HPV (Human Papilloma Virüs) gelir. Rahim ağzı kanserli hastalıkların %99’unda HPV virüsü (+) dir. 80’den fazla HPV virüs alt tipi vardır. Tip 16 ve 18 en fazla servikal kanser ile birlikte olan tiplerdir.

 

Belirtiler:

Rahim ağzı kanserli hastalarda en sık belirti vajinal anormal kanamadır. Çoğunlukla ilişki sonrası kanama şeklindedir. İlerlemiş vakalarda kanlı kokulu akıntı, kilo kaybı ve böbrekten idrar torbasına idrar akımında tıkanıklık görülebilir.

 

Tedavi:

       Servikal kanserler yayılımına göre tedavi edilir. CIN 3 denilen en erken aşama kanser servikal konizasyon denilen lokal eksizyon (rahim ağzını  geniş parça halinde çıkarma) ile tedavi edilebilir.Bu yöntem özellikle genç ve fertilite arzusu olan hastalarda tercih edilir.

      Mikroinvazif kanser sadece mikroskopik inceleme ile anlaşılan erken kanser vakalarına verilen addır. Konizasyon denilen lokal eksizyon ve pelvik lenf bezlerinin çıkarılması ile tedavi edilebildiği gibi rahmin rahim ağzı ile birlikte total olarak çıkartılması tercihi özellikle ileri yaş ve artık ailesini tamamlamış hastalarda tercih edilir. Pelvik lenf bezleri (+) ise (tümör mevcut ise) ek tedavi uygulamak gerekir.

      Daha ileri evreler cerrahi ya da radyoterapi ile tedavi edilir. Son yıllarda neoadjuvan kemoterapi denilen, ameliyat öncesi tümörü bir miktar küçülten kemoterapi tipi özellikle radyoterapi komplikasyonlarının istenmediği genç hastalarda, hastayı cerrahi tedavi sınırına sokmak için yapılabilir.

 

Spiral Uygulaması

SPİRAL (RİA) UYGULAMASI


A)Spiral (RİA) Uygulaması: Spiralin vajinal yoldan rahim içerisine yerleştirilmesidir. Uzun dönem doğum kontrolü sağlamak ya da taşıdığı hormonun tedavi edici özelliğinden yararlanmak için uygulanır. Menstürasyon zamanı spiral uygulamak daha kolaydır.


B)Uygulamanın Riskleri:

    Vajinal infeksiyonlar rahim içerisine, oradan da pelvis (alt karın boşluğu) içerisine yayılabilir.

Bu durum antibiyotik tedavisi gerektirebilir ve infertiliteye (kısırlık) neden olabilir.

    Anormal kanamalar ilk üç ay görülebilir. Bu durum genellikle düzelir eğer düzelmezse spiral çıkartılabilir.
    Spiral uygulanırken rahim duvarı delinip spiral karın içerisine kayabilir, sonuçta gebelik oluşabilir. Spirali çıkartmak için operasyon ve oluşabilecek infeksiyonlar için antibiyotik kullanılabilir.
    Uterus (rahim) 20 de 1 ihtimalle spirali atabilir. Eğer bu oluşur ise gebelik oluşabilir.
    Spirali yerleştirdikten sonra ağrı oluşabilir.
    Hormon içeren spiraller yumurtalık kistlerine neden olabilir. Bunlar sekiz vakada bir oluşur ve iki üç ay içinde genellikle geçer.
    Bakırlı spirallerde adet miktar ve süresi artabilir.
    Hormonlu spiraller tedavi amaçlı uygulandıklarında başarılı olamayabilirler.
    Spirallerde 600 de 1 oranında gebelik görülür. Bu gebeliklerin ortalama 3 te1’i dış gebelik olur. Dış gebelikler genellikle tüplerde oluşur ve tüpün gebelik ile gerilip parçalanması hayatı tehdit eden bir kanamaya neden olabilir.

Yumurtalık Kanseri

YUMURTALIK KANSERLERİ (OVER KANSERLERİ)

 

Tüm jinekolojik kanserler içerisinde maalesef en geç bulgu veren ve yakalandığında hastaların 2/3 ü ileri evre olan over kanserleri ölüm⁄hasta oranı en yüksek olan kanser tipidir.

En sık görülen tipi seröz papiller kistodenokarsinom dur. Musinöz, endometrioid, Clear-cell, Brenner vs. gibi tipleri vardır. En sık 50-60’lı yaşlarda olur. Belirgin bir hasta profili yoktur. Çocuk doğurmamak, en  belirgin risk faktörü iken doğum kontrol haplarını bir yıl ve daha uzun kullanmak riski azaltmaktadır.

 

Bulgular:

Bulgular çok tipik değildir. Genelde bağırsaklarla ilgili gaz, distansiyon, bazen adet düzensizliği ya da ilişkide ağrı olabilir.          Muayene sırasında overlerde kitle tesbit edilmesi, kitlenin ultrasonda her iki overdede olması, hem katı hem sıvı alanlar içermesi, karın boşluğunda serbest sıvı bulunması kötü kriterlerdir.

Kanda bakılan Ca 125 testinin yüksekliği kanser açısından düşündürücü olmalıdır. Ancak Ca 125 çukolata kistlerinde (endometriosisde ), pelvik apselerde, kalp ve karaciğer hastalıklarında yükselebileceği için her Ca 125 yüksekliği yumurtalık kanseri olarak düşünülmemelidir.

Yumurtalıkta kitle nedeniyle operasyona alınmadan önce mide, kalın bağırsak gibi organlardan gelişip gelişmediğini anlamak için gastroenteroloji değerlendirmesi yapılabilir.

 

Ailesel (kalıtsal )over kanseri var mıdır?

Over kanserlerinde %3-5 oranında ailesel ya da genetik yatkınlık vardır. 17. kromozom üzerinde BRCA1 ve 13. kromozom üzerinde BRCA2 genlerini taşıyan ve ailesinde özellikle menopozdan önce yumurtalık kanseri gelişen kadınlar riskli gruba girmektedirler.

 

Ailesel over kanseri riski varsa yumurtalıklar alınmalı mıdır?

Bu sorunun cevabı pek çok faktöre göre değişir. Ailede kanserli akraba sayısı, bu kanserlerin ne kadar erken yaşta başladığı ve BRCA 1-2 genlerinin varlığına ve hastanın çocuk yapma arzusuna göre yumurtalıkların alınması düşünülebilir.

(Frank TS ve ark.J Clin  Oncal 1998;16: 397)

 

Tedavi:

Over kanserlerinde tedavi sitoreduktif cerrahi denilen mümkün olduğunca tümör çıkartacak geride minimum artık tümör bırakacak şekilde yapılır. Hastanın karnı açıldıktan sonra batın yıkama sıvısı örneği alınır, uterus (rahim) ve yumurtalıklar, pelvik ve paraaortik lenf bezleri ve omentum denilen karın iç yağları alınır. Böylece hastalığın yaygınlığı belirlenir ve tümöral kitleler mümkün olduğunca alınır. Takiben hastaya 6 kür kemoterapi protokolü uygulanır.

Over kanserlerinin tedavisi hastalığın yaygınlığına ve kanserin tipine göre değişir. Hastanın yaşam kalitesi ve ömrüde yine bu faktörlere göre değişir.

( GOFF BA ve ark.    Concer 2000;89:2068-2075)

Yumurtalık Kistleri

OVER KİSTLERİ (YUMURTALIK KİSTLERİ):

 

Yumurtalıklarda pek çok kistik oluşum görülebilir. Bunların çoğu (adet gören kadınlarda) iyi huyludur. Kistleri sınıflandırmak takip ve sonuç açısından önemlidir.

      1)Fonksiyonel kistler (Folikül kisti,corpus,luteum kisti,teka-lutein kisti)

      2)Hiperplastik kistler (germinal inkulizyon kist,hipertekosis, polikistik over)

      3)Endometrial kist (çukolata kisti)

      4)Kistik tümörler (Kanser değil, iyi huylu tümoral kistler) (seröz kist adenom, musinöz kist adenom, kistadenofibrom, brenner tümörü)

      5)Sex kord mezenkimal tümörler (Teka hücreli tümör, hilus hücreli tümör)

      6)Bağ dokusu tümörleri (fibroma)

      7)Üreme hücreli tümörler [Matur teratoma (matur kistik teratom), karsinoid tümörler, gonadoblastama]

Bütün bu kistik oluşumlar iyi huylu olarak adlandırılır. Elbette ki kesin tanı ancak patolojik inceleme sonucu konulabilir. Son yıllarda iyi çözünürlüğü olan transvajinal ultrasonlar ve tümör belirteçleri (kanda bakılan biokimyasal testler, CA125 gibi) sayesinde ameliyat öncesi tanı büyük ölçüde konulabilmektedir.

 

Folikül kistleri:

Yumurtalarda gelişen kistlerdir. Yumurta gelişimi sırasında çatlama olmadığı zaman folikül gelişmeye devam eder ve folikül kisti oluşur. Genellikle boyutları 2 bazen 3cm’yi bulur. Çok nadiren hastaya şikayet veririler. Genelde tesadüfen tespit edilirler. Kanama, torsiyon (kendi etrafında dönerek gangrene neden olması) gibi nadir sebepler dışında tedavi gerektirmezler. Çok nadiren 8-9cm’ye ulaşsalar da yaklaşık 8 hafta içerisinde kendiliğinden gerilerler. Bazı klinisyenler bu bekleme süresinde doğum kontrol hapı kullanmanın kistin küçülmesinde faydalı olacağını düşünürler. Eğer 7cm’yi geçen folikul kisti 8 haftada gerilemez ise laparaskopik olarak alınması uygundur.

 

Corpus luteum kistleri:

Yumurta çatladıktan sonra corpus luteum (sarı cisimcik) denilen kistik yapı her yumurtlama döneminde oluşur. Eğer bu kistleşme belirgin olursa corpus luteum kisti oluşur. Kist içinde genellikle kan bulunur ve bu kanın bir kısmı kist dışına yani karın boşluğuna akabilir. Bu durumda ani başlayan karın-kasık ağrısı oluşur. Corpus luteum kistleri 4-5cm çapında olur. Nadiren 10cm’ye kadar ulaşabilirler.        

Şikayetler kistin ne kadar büyük olduğuyla ilgilidir. Kistin kanamalı olması hastanın acil servise başvurmasını gerektirecek kadar şiddetli olabilir.

Adetin ortalarından sonra ani başlayan kasık ağrısı ile acile başvuran hastada ilk düşünülmesi gereken tanıdır. Corpus luteum kistleri genelde ameliyatı gerektirmeden adet sonrası kendiliğinden kaybolur. Çok nadiren iç kanama şiddetli olursa yani hastanın hayatını riske atacak kadar çok olursa ya da torsiyon (kendi etrafında dönerek gangrene neden olması) meydana gelirse acil laparaskopi yapmak zorunludur. Bu kistlerde hormon üretimine bağlı adet gecikmesi ve ardından normalden daha fazla kanama görülebilir. Sorunsuz corpus luteum kistlerinin ağrısı ortalama 1-2 gün içinde azalır ve hasta günlük hayatına dönebilir.

 

Teka lutein kistleri:

Nadir görülen bu over kistleri her zaman her iki overi de tutar. Genellikle mole gebeliği ya da plasenta kanserlerine eşlik ederler. Boyları yaklaşık 15cm’ye kadar ulaşabilir. Nadiren şikayet yaparlar. Gebeliğin sonlanması ile beraber kendiliğinden gerilerler.

 

YUMURTALIK KİSTLERİNE YAKLAŞIM

 

10cm’den küçük harekletli, kistik  10cm’den büyük
Tek taraflı Çift taraflı
Karın içinde sıvı yok Karın içinde sıvı var
CA125 normal CA125 yüksek
  Katı (ur), yapışık
   
4-6 hf gözlemKitle küçülmedi ya da büyüdüAmeliyat

 

Kitle küçüldü ya da kayboldu

Takibe devam 

 

Luteoma:

Menopoza yakın-post-menopozal kadınlarda 3cm’ye kadar görülür. Gebelik sırasında oluşan gebelik luteoması 20cm’ye kadar büyüyebilir ve androjen hormonları salgılayabilir. Gebelikte oluşanlar gebeliğin sonlanması ile kendiliğinden kaybolur.

 

Senöz kist adenom:

Overin en sık görülen tümöral kistik oluşumudur. Kanser anlamında değildir. Kistler -50 bilateraldir (çift taraflı). Kistler içerisinde papilller çıkıntılar bulunabilir. Bu papiller çıkıntıların çokluğu ve kistin kenarlarında katı kısımlar olması (solid alanlar) kanser olma ihtimalini artırır. Küçük kistler takip edilebilir. Ancak kistlerin çift taraflı olması (iki yumurtalıkta da bulunması), 5cm’den büyük olması, katı alanlar içermesi, içinde papiller çıkıntılar olması, CA125 kan değerinin yüksek olması, karın içinde asit denilen sıvı varlığı durumunda takipten ziyade operasyon düşünmek her zaman daha iyidir.

 

Musinoz kist adenom:

Neredeyse seröz  kist adenomlar  kadar sık görülür. Genelde tek taraflı olur ve seröz kist adenomlardan daha büyük boyutlara (15-20cm) ulaşabilir. Tedavisi kistin oluştuğu yumurtalığın tamamen alınmasıdır. Papiller çıkıntılar bulunması, çift taraflı olması, asit varlığı ve CA125 yüksekliği durumlarında kanser riski artmaktadır.

 

Psodomixoma peritonei:

Bu durum musinoz kistin kendiliğinden ya da operasyon sırasında karın içine dökülmesi yolu ile oluşur.

“Psodomixoma peritonei, over kistlerinin neden ultrason altında iğne ile boşaltılmadığının iyi bir kanıtıdır.”. Histolojik olarak iyi huylu olmasına rağmen gelişen tablo kanser etkisi gösterir. Musinoz oluşumlar tüm karın boşluğunu kaplar ve karın boşluğu musin mayi ile dolar. Cerrahi tedavisi zordur çünkü bu yapışkan musin mayiyi bertaraf etmek zordur.

 

OVER KİSTLERİNDE ACİL DURUMLAR

 

Over kistlerinin torsiyonu:

Normal yumurtalık kendi etrafında dönmez. Genellikle önce yumurtalık kisti oluşur ve yumurtalık büyürken ya da büyüdükten sonra kendi etrafında döner. Bu döngü hareketi yumurtalığı besleyen kan damarlarını sıkıştırarak iskemi denilen doku ölümüne neden olur. En tipik bulgusu ani başlayan ve hiçbir şeye benzemeyen ağrıdır. Hasta o kadar ağrılıdır ki yatakta iki büklüm durur ve hiçbir ağrı kesici ağrısını dindirmez. Tedavisi acilen operasyondur. Uygun vakalarda kapalı cerrahi (laparoskopi) yapılabilir. Erken müdahale ile yumurtalığın canlılığını yitirmeden eski haline döndürülmesi yumurtalığı kurtarır, ancak doku ölümü gerçekleşmiş ise o yumurtalığın alınması gerekir.

 

Yumurtalık kist rüptürü: (kistin yırtılarak muhteviyatının ya da kanın karın içerisine akması).

Genellikle corpus luteum kistlerinde görülür. Corpus luteum oluşurken meydana gelen kanama hem kist oluşumuna hem de karın boşluğu içine kanın sızmasına neden olur. Bazen de kanamalı corpus luteum kisti direk karın içine  kanar. Genelde kanama kendiliğinden durur. Nadir durumlarda ağrı ve kanama durmaz ise laparaskopi (kapalı operasyon) ile kanama alanı bulunur, durdurulur ve karın içine akan kan temizlenir.