Gebeliğin Getirdiği Diabet (Gestasyonel Diabet)

GEBELİK VE DİABET

1) Gebeliğin getirdiği diabet (gestasyonel diabet)

Gebelikte diabeti gebelerin yaklaşık %3 ünde görülür. Gebeliğin getirdiği hormonal ve fizyolojik değişiklikler sonucu kan şekerinin anormal yükselmesidir. Gebelik şekeri geliştiren hastaların  ileriki yaşlarında gerçek diabet gelişir. Fark edilmeyen gebelik diabeti durumunda bebek sağlığı tehlikeye girebilir. Bu nedenle bütün dünyada gebelik sırasında diabet taraması yapılmaktadır. Normal kiloda, şeker hastalığı öyküsü olmayan, hatta ailesinde şeker hastalığı olmayan hastaların bile diabet taraması yaptırması gerekir. Fark edilmeyen vakalarda annedeki şeker plasentadan geçerek bebeğe gider ve bebeğin pankreasını büyütür. Pankreası büyüyen ve daha fazla insülin hormonu salgılayan bebek giderek irileşir. İrileşen bebekte Vajinal doğumda problemler çıkabilir (zor doğum ya da daha çok sezaryen doğum) Ayrıca yeni doğmuş ve normalden fazla insülin salgılayan bir pankreas’a sahip bebeğin buna bağlı kan şekeri düşer (hipoglisemi). Bu durum havalelere (konvulzyon) neden olabilir. Yine iri bebeklerde solunum problemleri (respiratuar distres sendromu) daha çok görülür.

Gebelikte Şeker Taraması:

24-28. haftalarda bütün gebelerde diabet taraması yapılmalıdır. Açlık durumuna bakılmadan 50gr glukoz bir bardak suya konularak hastaya içirilir. Bir saat sonra kan şekerine bakılır. Eğer sonuç 130mg/dL den yüksek ise glukoz tolerans test yapmak gereklidir (Kesin tanı için). 50gr. tarama testi kesin bir test değildir. Kesin diabet tanısını koyduracak test 100gr oral glukoz tolerans testidir. Ancak bu test zahmetli bir test olduğu için her gebeye ilk önce yapılmaz. 50gr. testi bozuk çıkan hastalara 100gr test önerilir.

50gr glukoz tolerans testinin püf noktaları;

• Açlık gerektirmeden yapılabilir.
• Şekerli suyun soğuk olması, içine birkaç damla limon damlatılması bulantıyı önler
• 50 ya da 100gr test için giderken testin bir saat sürdüğünü unutmayın. Yanınızda bir kitap ya da dergi götürün. Testi dar bir zamana sıkıştırır iseniz istenmeyen durumlar ile karşılaşabilirsiniz.
• Şekerli suyu içtikten sonra hiçbir şey yemeyiniz ve içmeyiniz
• Şekerli suyu içtikten sonra aşırı egzersiz yapmayınız
• Eğer aktif hastalığınız var ise (ÜSYE, İYE) kan şekeriniz yükselebileceği için testi başka zaman yaptırınız.
• Test sırasında sigara içmeyiniz

Eğer test sonucu 130mg/dL den yüksek ise 100gr test yaptırmak kesin sonuç için gereklidir. 100gr test için sabah açlığı gereklidir. Öğleden sonraki bir açlık durumunda test yapılmaz. 100gr testinde 4 kez kan alınır. Sabah açlığı ile gittiğinizde önce açlık kan şekeri için kan alınır. Sonra şekerli (100 gr) suyu içersiniz. Ardından 1. saatte, 2. saatte ve 3. saatte 3 kez daha kan şekerine bakılır. Test sırasında bir şey yemeyiniz ve içmeyiniz (sigara dâhil). Genelde sakin şekilde oturarak istirahat etmeniz önerilir. Elde edilen 4 şeker değerinden 2 ve daha fazlası normalden yüksek ise gebelik diabeti tanısı kesindir. Normal değerler şu şekildedir:

Açlık kan şekeri        : 95 mg/dL nin altında olmalı

            1. saatte kan şekeri   :180 mg/dL nin altında olmalı

            2. saatte kan şekeri   :155 mg/dL nin altında olmalı

            3. saatte kan şekeri   :140 mg/dL nin altında olmalı

Gebelik Şekerinin Tedavisi:

Gebelik şekerinin tedavisi diyettir. Uygun diyet ile vakaların %80i tedavi edilir. Tedavi edilemeyen ve hala kan şekeri yüksek seyreden gebelerde insülin tedavisi önerilir.

Hastaya (eğer ideal vücut kitle indeksine sahip ise) 30-35 kkal/kg diyet önerilir. 500 kalori protein (125gr) ve geri kalanı yağ ve karbonhidrat eşit olarak verilir. Total kalorinin %24 kahvaltıda,%30 öğle,%33 akşam ve üçü aralarda paylaştırılmalıdır.

Gebelik Şekerinin Takibi:

Hastanın önerilen diyete uyup uymadığı ya da fayda görüp görmediği her 2 haftada bir yapılacak açlık kan şekeri ve tokluk kan şekeri değerleri ile takip edilir. Açlık şekerini 100’ün altında tokluk şekerini 120’nin altında tutmak gereklidir. Bebeğin değerlendirilmesi de gerekir. 2 haftalık aralarla ve 36’dan sonra haftada bir bebeğin kilosu ölçülmelidir. Diyabetik annelerin daha iri bebekleri olabileceği için eğer bebeğin tahmini kilosu 4500gr’ı geçiyor ise sezaryen düşünülmelidir. Çünkü iri bebeklerde doğumda omuz takılması ve buna bağlı kol siniri zedelenmesi daha sık görülmektedir.

Doğum Sonu:

Doğum sonu diyabetik anne, bebeği özellikle kan şekeri açısından izlenir. Eğer kan şekeri çok düşerse hemen şeker verilmesi olası havaleleri (konvulzyon) önler. Lohusalık sonrasında (doğumu takiben 6. haftada) 75gr oral glukoz tolerans test yapılarak hastada gebelik diyabetinin geçip geçmediği saptanır.

Sonuçta gebelik diyabetinin obez hastalarda (hatta fazla kilolularda bile) ve ileri anne yaşı olanlarda daha fazla görüldüğünü bir kez daha hatırlatalım. İdeal kilodayken hamile kalmanız gebelik diyabeti riskinizi azaltacaktır. Hastaların merak ettiği bir diğer konu gebelik diyabetinin bebekte sakatlıklara yol açma riskidir. Gebelik diyabeti diyabetik bir hastanın gebe kalmasından farklı olarak geç dönemde geliştiği için bebekte rahatsızlıklara neden olmaz.

 2) Diabet hastasında gebelik  (Tip 1 diabet ve gebelik)

Bu bölümde zaten diyabet tanısı olan bir kadının gebeliğini ele alacağız.

Diyabetik bir hastada gebelik sonuçları annenin şekerinin ne kadar yüksek olduğu ile yakından ilgilidir. Eğer iyi kontrollü bir durum var ise, yani gebelik öncesinde diyabet kontrol altında, kan şekeri istenilen düzeyde ise gebelik sonuçları iyidir. Ancak ne kadar kontrolsüz diyabet ve yüksek kan şekeri durumu var ise bebekte sakatlık riski artışından, aşırı kilolu bebek doğurmaya ve doğum sonrası anne ve bebekte kanama, infeksiyon, hipoglisemi ve konvulzyona kadar değişen bir yelpazede problemler oluşabilir.

Diabetik Hastalardaki Riskler:

• Bebekte sakatlık riski artışı (özellikle kalp)
• Artmış düşük riski
• Anne karnında ölüm
• Aşırı iri bebek (tosuncuk)
• Doğumda zorlanma (omuz takılması)
• Bebeğin akciğer olgunlaşmasında gecikme
• Doğumun sezaryene dönmesi (iri bebeğe bağlı olarak)
• İnfeksiyon riskinde artış
• Doğum sonu kanamalar
• Bebekte yenidoğan döneminde metabolik sorunlar (hipoglisemi, konvulzyon vs)

Bütün bu riskler anne adayının kan şekeri konrolü ile yakından ilgilidir. Anne iyi kontrolde iken gebe kalmış ise ve bu durumu gebelik sırasında da sürdürüyor ise bu riskler o kadar az görülür.

Diyabette tek sorun kan şekeri yüksekliği değildir. Diyabet süresine ve kontrolsüzlüğe göre başka organ sistemlerini de tutabilir. Göz, kalp, böbrek, vasküler sistem diyabetten yıllar içinde etkilenir. Hastada bu tip sorunların olması diyabetin uzun zamandan beri olduğunu gösterir.

Gebelik Öncesi Diyabet Tanısı Alan Hastaların Takibi:

Bu hasta grubunda mutlaka gebelik öncesi değerlendirme yapılmalıdır. Eğer hasta kilolu ise kilo verebiliyor ise yapmalıdır. Egzersiz alışkanlığı kazandırılmalıdır. Diyeti gözden geçirilmelidir. Kan şekeri profili çıkarılarak diyabetin kontrolde olup olmadığı anlaşılmalıdır. Hasta gebe kalmadan önce kan şekerlerinin normale getirilmesi HbA1C denen testin normal olması gebelik öncesi değerlendirmede yapılacak en önemli uygulamadır. Hasta ayrıca damar problemleri yönünden değerlendirilmelidir.   Eğer;

• Diyabetik hastada göz, böbrek tutulumu ve hipertansiyon var ise
• Kan şekeri iyi kontrol edilemiyorsa
• Hastada ketoasidoz, piyelonefrit var ise

Bu tip diyabetik gebelerde titiz ve yakın bir takip yapmak çok önemlidir.

Diyabetik Hastalarda Gebelik Takibi:

Diyabet tanısı ile izlenen hastaların gebelik öncesi değerlendirilmesi gebelik takibini kolaylaştırır. Gebelik öncesi

• Kilo ayarlanması, eğer fazla kilolu ya da obez ise verebildiği kadar kilo vermesi
• Düzenli yürüyüş yaptırılması (alışkanlığı)
• Sigara, alkol var ise bırakılması
• Folik asit vitamini (günde 400 mikrogram) kullanmaya başlanması (NTD riski açısından)
• Göz konsültasyonu yapılarak göz dibinde vaskulopati durumunun değerlendirilmesi (diyabetin göz tutulumunu belirlemek açısından)
• EKG (Elektrokardiografi)
• 24 saat idrar toplayarak kreatin klirensin hesaplanması (böbrek fonksiyonunu gösterir)
• İdrarda protein bakılması (Böbrek fonksiyonunu gösterir)
• Hemoglobin A1c düzeyi bakılması (normal HbA1c düzeyi ile gebeliğe başlamak önemlidir çünkü bu madde arttıkça bebekte sakatlık ve düşük riski yükselir ).

Gebelik takibinde ise düşük riskinin yüksek olması göz önünde bulunarak sık takip yapılmalıdır. Sakatlık taramaları normal gebelerde olduğu gibi 11–14, 15–18, 18–22. haftalarda yapılır. Diyabetik gebelerde normal taramalara ek olarak 22–24 haftalar arasında Fetal ekokardiografi yaptırmayı önermekteyiz. Çünkü diyabetik gebelerde fetal kalp anomalilerine daha sık rastlanmaktadır.

Diyabetik gebe takibinde son 3 ayda fetusun sağlığını değerlendirmek çok önemlidir. Genelde haftalık değerlendirme yapılır. Diyabetik gebelerde bebeğin akciğerleri geç mature olabileceği (olgunlaşabileceği) için erken isteğe bağlı sezaryenlerden kaçınılmalıdır. Ultrasonografide bebek tahmini kilosu 4000 gr üzerindeyse doğum travmalarını önlemek için sezaryen tercih etmek uygundur.

Yine diyabetik hastalar infeksiyonlara daha yatkın olduğu için hasta ve hekim infeksiyon semptomlarını dikkatle takip etmelidir. En sık görülen infeksiyonlar idrar yolu infeksiyonları ve vajinal mantar infeksiyonlarıdır.

İnsülin Gerektiren Diyabeti Olan Hastalarda Doğum Kontrol Yöntemleri:

• Doğum kontrol hapları: Hastanın damar problemi yok ise düşük doz haplar uygundur. Ancak sigara içiciliği, yüksek tansiyon ve ailede damar tıkanıklığı öyküsü varsa verilmemelidir
• Sadece Progesteron İçeren Doğum Kontrol Hapları: Damar problemi olan diyabetik hastalara verilebilir. Ancak adet düzensizliği sıktır.
• Norplant (cilt altı implant) ya da 3 aylık iğneler (Depoprovera): Bu yöntemler ve diyabetik hastaları anlatan fazla tecrübeli araştırma yoktur.
• Prezervatif: Doğum kontrol haplarına göre daha çok başarısızlık olabilir. Ancak şeker kontrolüne ve damar tıkanıklığı riskine etkisi yoktur.
• Rahim İçi Araçlar: Gerek bakırlı spiraller gerekse hormonlu spiraller doğum yapmış hastalar için uygundur.
• Tüplerin Bağlanması: Ailesini tamamladığını düşünen ve özellikle ciddi damar problemi yaşayan kadınlara önerilmektedir.