Gebelikte Böbrek Hastalıkları ve İdrar Yolları Hastalıkları

Gebelik sırasında değişikliğe uğrayan organ sistemlerinin başında idrar yolları gelir. Böbrek içinde idrar toplanan alanlar (kaliksler) ve idrar yolları (ureterler) genişler. Bu genişleme ultrason ile tespit edilebilecek kadar fazladır. Sağ tarafta sola göre daha fazla olur. Bu durum büyüyen uterus ve gebelik hormonlarının gevşetici etkisi nedeniyle olmaktadır. Böbreklerin süzme hızı da gebelik sırasında artar. Kan tablosunda üre ve kreatinin değerleri düşer. Yine gebelik sırasında idrar torbasından geriye (böbreğe) bir miktar idrar kaçışı olur.

İDRAR YOLU İNFEKSİYONLARI:

İdrar yolu infeksiyonları gebelik sırasında en sık karşılaşılan bakteriyel infeksiyonlardır. Bunlar asemptomatik enfeksiyon denilen şikayetsiz idrar yolu infeksiyonu, sistit denilen idrar torbası infeksiyonu ve piyelonefrit denilen böbrek infeksiyonu şeklinde olabilir.

Asemptomatik Bakteriüri:

Hastanın idrarında bakteri bulunması ancak kendinin hiçbir şikayet duymaması durumudur. Gebe kadınların %2 – 7 sinde görülebilir. Eğer asemptomatik bakteri tedavi edilmez ise bunların dörtte birinde aktif idrar yolu infeksiyonu gelişecektir. Ayrıca asemptomatik dahi olsa idrarda bakteri bulunmasının (100.000 koloniden fazla) erken doğumlara ve başka gebelik problemlerine neden olduğuna ilişkin tıbbi çalışmalar bulunmaktadır.

Tedavisinde penisilin grubu antibiyotikler kullanılır. Sefalasporinler ve nitrofurantoin de tercih edilen ilaçlar arasındadır. Tekrarlama sıktır. Sürekli tekrar eden hastalarda tüm gebelik boyunca nitrofurantoin verilir.

SİSTİT ve URETRİT

İdrar torbası ve idrar yapılan kanal (üretra) gebelik sırasında bakteriler tarafından infekte olabilir. İdrarda yanma, acıma hissi, idrar yapma sıklığında artma, kuvvetli işeme hissi ile karakterizedir. Bazen idrarda koku ve renk değişikliği hasta tarafından hissedilebilir. Bazı sistitlerde idrardan kan gelebilir. Sistit asemptomatik bakteriüriye göre piyelonefrit denen böbrek infeksiyonuna daha çok neden olur. Hatta böbrek infeksiyonu (PİYELONEFRİT) olan hastaların %40’a yakını böbrek ağrısı ile değil sistit şikâyetleri ile başvururlar.

Tedavisinde 3 ya da 10 günlük antibiyotikler verilir.

Bazen idrar yolu infeksiyonu şikâyetleri olan hastada yapılan idrar kültürlerinde üreme olmaz. Bu hastalarda akla normal kültürlerde üremeyen Klamidya trachomatis mikrobu gelmeli ve tedavi bu ajan düşünülerek planlanmalıdır.

AKUT PİYELONEFRİT (BÖBREK İNFEKSİYONU)

Böbreklerin bakteriler tarafından tutulması gebelik sırasında görülen en önemli infeksiyonlardan biridir. Bu mikroplar kana karışarak septik şok denilen ciddi sonuçlara yol açabilir.

Belirtileri:

Genelde gebeliğin ortalarına doğru ve sağ tarafta daha sık olur. Ateş, titreme, bel ağrısı en tipik bulgularıdır. İştahsızlık, bulantı, kusma görülebilir. Hastaların bir kısmında eşlik eden sistite bağlı idrarda yanma, acıma hissi görülebilir. En sık etken E.Coli (koli basili) bakterisidir. Piyelonefritte en önemli durum hastada görülebilen mikrobun kana karışması durumudur (sepsis). Piyelonefrit erken doğum, appendisit, myom dejenerasyonu gibi durumlarla karıştırılabilir. İdrar tahlili ve kültürü ayırıcı tanıda çok yararlıdır.

Tedavisi:

Hastane gözetiminde tutmak gereklidir. İdrar ve kan kültürleri alınır. Kan sayımı, böbrek fonksiyon testleri yapılır, idrar çıkışı sürekli gözlenir, damar içine antibiyotik tedavisi verilir. Hastanın genel durumu düzelince oral antibiyotiklere geçilir ve taburculuk sonrası bile oral antibiyotiklere devam edilir (7-10 gün). Antibiyotiklerin bitmesinden 1 hafta sonra tekrar kültür alınır. %30-40 hastada iyileşmeden sonra tekrar infeksiyon gelişebilir. Nitrofurantoin’in devamlı (gece yatarken 100mg) kullanımı tekrar infeksiyonları önlemede çok yararlıdır.

KRONİK PİYELONEFRİT

Akut böbrek infeksiyonlarının neticesinde yine bakteriyel ajanlara bağlı olarak kronik piyelonefrit oluşabilir. Kronik piyelonefrit genelde şikayet yapmaz çok ilerlemiş vakalarda böbrek yetmezliği gelişebilir. Kronik piyelonefritli hastalarda genelde sık tekrarlayan sistit, böbrek taşı ya da akut piyelonefrit öyküsü vardır. Piyelonefrit geçiren hastaların sadece çok az bir kısmında kronik hastalık gelişir.

GEBELİK SIRASINDA KRONİK PİYELONEFRİT

Bu durumun ciddiyeti böbrek performansına ve kronik hastalığın böbrekte yaptığı harabiyete bağlıdır. Kronik piyelonefritli gebe hastada sık sık idrar kültürü bakılmalıdır. Eğer idrarda bakteri üremesi olursa hemen tedavi başlanmalıdır.

BÖBREK TAŞLARI ve GEBELİK

Böbrek taşları erkeklerde kadınlara göre daha çok görülür. 30’lu yaşların başlarında daha çok görülmeye başlar. %80’i kalsiyum taşlarıdır. Nedeni anlaşılamayan şekilde idrarda fazla kalsiyum atılması (idiopatik hiperkalsiuri) en sık görülen belirtidir. Aile öyküsü önemlidir. Struvit taşları genelde infeksiyonlar ile birlikte görülür. Ürik asit taşları daha az sıklıkta görülürler.

Böbrek taşı tedavisinde bol hidrasyon (bol su ve sıvı) önemlidir. Ancak ağrı kesicilere yanıt vermeyen ağrı, idrar yollarında tıkanıklık, infeksiyon ve kanama varsa taşın bir şekilde çıkarılması gerekir. Basket (sepet) metodu son yıllarda böbrek ya da ureter taşlarının çıkarılmasında kullanılan ameliyatsız bir yöntemdir. Lithotripsy ses dalgaları ile böbrek taşının kırılması ve böylece kendiliğinden atılmasının sağlanması metodudur.

Gebelikte böbrek taşları nadiren görülür. Ortalama 1/2000 de görülürler (1/3300). Gebelikte görülen idrar yollarındaki genişleme böbrek taşlarının kolay düşmesine neden olur denirse de yapılan son çalışmalar gebelikte böbrek taşlarının ağrı ve idrarda kanamaya neden olduğunu göstermiştir. Gebelikte böbrek taşları infeksiyon riskini arttırır. Özellikle antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen idrar yolu infeksiyonlarında akla böbrek taşı gelmelidir.

Böbrek Taşı Tanısı ve Tedavisi:

Gebelikte böbrek taşlarını tespit etmek için ultrason kullanılır. Ancak büyüyen rahim nedeniyle ultrason teknik olarak zor uygulanır. Eğer ultrason bulgusu yok ise ve taştan hala şüpheleniliyor ise tek film piyelogram denilen (ilaçlı böbrek filminin tek doz çekimi) kısa bir IVP çekilir.

Tedavide bol sıvı verilmesi (içebiliyor ise oral olarak) yoksa intravenöz (damar içerisine serum) olarak verilir. Ağrı kesiciler genellikle verilir. Böbrek taşı vakalarının yarısında infeksiyon oluşur. Vakaların %75’inde taşlar kendiliğinden düşer. %25 vakada ise girişimsel bir yöntem (stent konulması, basket, laser lithotripsi veya açık ameliyat) gerekir.

BÖBREK DOKUSU HASTALIKLARI ve GEBELİK (GLOMERULOPATİLER)

Böbrekte kan süzen glomerüllerin hastalıklarıdır. Bu hastalıkların gebeliğe etkisi hastalığın gebelik öncesi böbrekte yaptığı hasara bağlıdır. Kan kreatinin düzeyi gebelik riskini gösteren bir ölçü olarak kullanılabilir. Kan kreatinin düzeyi 1,4 mg/dL nin altında ise böbrek fonksiyonlarının iyi ya da hafif etkilenmiş olduğu düşünülür, seviye 1,5 – 3mg/dL arasında ise orta derecede renal yetmezlik ve seviye 3mg/dL üzerinde ise şiddetli böbrek yetmezliği kabul edilir. Hafif etkilenmiş böbrek hastalıkları olan gebelerde gebelik seyri genelde iyidir ve perinatal mortalite (bebek kaybetme oranı)  %3 den azdır. Orta derecede ya da şiddetli renal yetmezlik durumunda ise gebelik çok risklidir. %80’e yakın vakada gebelik hipertansiyonunun en ağır formu olan superimpoze preeklemsi (şiddetli hipertansiyon) gelişir. Gebelik öncesi kan kreatinin düzeyi 2mg/dL yi geçiyor ise ve hipertansiyon var ise gebelik çok riskli olacaktır.

Kronik Glomerulonefrit: Hipertansiyon yok ise gebelik genelde iyi geçer. İdrar yolu infeksiyonlarının sıklığında artış olur.

Immunglobulin A Nefropati: Tansiyonda ani yükselmeler ve böbrek fonksiyonlarında bozulma olabilir.

Polikistik Böbrek Hastalığı: Doğurganlık yıllarında böbreklerdeki fonksiyon kaybı ve hipertansiyon genellikle çok azdır. Böbrek fonksiyonları iyi ise gebelikte pek sorun çıkmaz.

Diabetik Nefropati: (Şeker hastalığına bağlı):Gebelik böbrek hastalığını etkilemez ama gebelik sırasında infeksiyon, ödem ve hipertansiyon sık görülür.

Periarteritis Nodoza: Bebek ve anne için çok risklidir.

Skleroderma: Eğer gebelik sırasında aktive olursa hipertansiyon ve böbrek fonksiyonlarında hızlı bozulma olur. Gebelik sonrası atak yapma ihtimali vardır.

Tek Böbrek (Solitary Kidney): Gebelik genelde iyi tolere edilir.

Renal Arter Darlığı (Renal Arter Stenozis): Kronik hipertansiyon ve preeklemsi gelişmesi riski yüksektir.

Gebelik Takibi ve Glomerulopatiler

Hastalarda kilo takibi, tansiyon takibi, glomeruler filtre hızı, kan creatinin ve elektrolitler iki haftada bir değerlendirilir (32. haftaya kadar). 32. haftadan sonra haftalık değerlendirme yapılmalıdır. Bu hastalarda sıkça hastaneye yatış gerekebilir.